班廷糖尿病醫生集團每週都會針對典型病例、醫藥前沿、臨床應用……等方面，組織瑞京糖尿病連鎖各醫院、臺灣李氏聯合診所等進行網絡連線研討、學習，以這種常態機制，通過個案分享、病例剖析、專家解讀、同伴討論，來提高各醫院醫生團隊的診療技能和護理、營養、運動衛教團隊的照護水平，為廣大糖尿病患者提供更嚴謹、科學、全面的共同照護服務。
病例討論
溫某某，男，75歲，發現高血糖8年，左足第二趾疼痛、破潰2周， 於2020年3月9日入院。
現病史
- 8年前無明顯誘因出現右側肢體無力，診斷為“腦梗塞”並住院治療，住院期間檢查空腹血糖、餐後2小時血糖均高於正常，進一步檢查後診斷為"2型糖尿病"，給予門冬胰島素早8u 中6u 晚8u餐前皮下注射，血糖控制良好。無多飲、多食、多尿，無皮膚瘙癢，無胸悶、氣短等症狀。病程中未規律監測血糖。偶測空腹血糖5.0-7.0mmol/L，餐後血糖8-10mmol/L。
- 6年前，患者自覺口乾、多飲（每日飲水約3000-3500ml）,在蘭州市糖尿病腎病專科醫院住院治療，給予甘精胰島素注射液14u 晚10點皮下注射，血糖控制尚可。出院後，繼續用上述方案治療至今，甘精胰島素劑量在12-18u之間，自行調整。
- 2年前患者逐漸出現疲乏、雙足麻木、針刺樣疼痛等不適症狀，未引起患者重視，且期間血糖監測較少。
- 近2周來，患者自覺乏力、左足第二趾疼痛明顯，夜間疼痛尤甚且嚴重影響休息。左足第二趾內側局部破潰，面積約8mm×6mm，可見少量黃色膿液滲出。無發熱，無咳嗽、咳痰。4天前在蘭大二院疼痛科就診，查血常規示：白細胞計數10.3*10~9/L,尿常規、腎功能、血沉均未見異常，給予止痛藥物（具體名稱不詳），疼痛未緩解，今日為進一步治療就診我院，以"2型糖尿病伴併發症，糖尿病足（左）"收入院。
既往史
- 腦梗塞病史8餘年。間斷口服腦心通膠囊0.8g 3次/日。
個人史、婚育史、家族史
- 個人史：生長於甘肅蘭州，無疫區及疫地久居史。無化學性、放射性物質接觸史。吸菸58餘年，10-15支/天，飲酒50餘年，每次約1兩白酒，每月3-5次。無其他特殊嗜好。
- 婚育史：26歲結婚，育有1兒1女，兒子車禍身亡，配偶及女兒身體健康。
- 家族史：父母已故（死因不詳），兄妹6人（1兄3妹1弟），哥哥因“腦梗死”去世，弟弟有“冠心病”病史，餘均健康，無糖尿病家族史。
體格檢查
輔助檢查
- 糖化血紅蛋白 6.8%
- 血常規：WBC 8.5 × 109/L；HGB 170g/L
- 心電圖：竇性心律 心電軸不偏 ST-T改變。
- 胸片示：兩肺間質纖維化改變。
- 下肢血管彩超示：1.雙側股總、股淺、足背、右側膕、脛前、脛後動脈多發性粥樣硬化斑塊形成2.左側膕動脈閉塞3.左側脛前動脈狹窄，狹窄率72%4.左側脛後動脈狹窄，狹窄率76%。
- 頸部血管超聲示：1.雙側頸總動脈硬化伴粥樣硬化斑塊形成2.雙側椎動脈血流阻力指數增高。
- 四肢多普勒示：1.CAVI 右 4.8、左 5.52.ABI 右1.07、左 0.333.右上臂血壓 133/97mmHg。
- 腹部超聲示：1.膽囊多發性結石 2.右腎囊腫
- 震動感覺閾值：16-24 VOLT之間，患者深感覺減弱，雙側跟腱反射及膝腱反射減弱，發生神經性潰瘍為中度病損。
- 肌電圖示：雙側脛神經潛伏期，波幅及傳導速度正常，雙側腓總神經潛伏期延長，波幅減小，傳導速度減慢,為周圍神經中度病損。
- 眼底檢查：雙眼糖尿病視網膜病變II期。
臨床診斷
1. 2型糖尿病
- 糖尿病足病 左足（Wagner1級、Texas1級B期）
- 糖尿病周圍血管病變
- 糖尿病周圍神經病變
- 糖尿病視網膜病變（II期）
2.陳舊性腦梗死
3.心肌供血不足
4.高脂血症
5.頸動脈硬化
6.兩肺間質纖維化
7.膽囊結石
治療方案
- 該患者本次入院後，給予降糖、降脂、抗氧化應激、改善微循環、營養神經、止痛等綜合治療。具體如下：
- 降糖：甘精胰島素16u，晚睡前皮下注射
- 抗血小板：阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日
- 降脂：阿託伐他汀鈣片10mg 1/日
- 抗氧化應激：硫辛酸0.3g 1/日 靜滴
- 改善微循環：川芎嗪80mg 1/日 靜滴
- 營養神經：甲鈷胺 0.5mg 3次/日 口服
- 改善代謝紊亂：依帕司他片50mg 3/日 口服
- 改善眼部微循環：羥苯磺酸鈣0.5g 3/日 口服
- 止痛：雙氯芬酸鈉緩釋片50mg 2/日 口服
- 鎮靜安眠：艾司唑侖片2mg 1/日 睡前口服
- 左足清創換藥: 1次/隔日。
血糖監測
血壓監測
出院指導
- 降糖：甘精胰島素16u 晚睡前皮下注射
- 抗血小板：阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日 口服
- 降脂：阿託伐他汀鈣片10mg 1/日 口服
- 營養神經：口服甲鈷胺片 0.5mg 3次/日 口服
- 改善代謝紊亂：依帕司他片50mg 3/日 口服
- 改善眼部微循環：羥苯磺酸鈣分散片0.5g 3/日 口服
- 止痛：雙氯芬酸鈉緩釋片50mg 2/日 口服（必要時）
- 自我監測血糖：每日四次（早餐前後、午餐後、睡前），平穩後每2-3天測一次。
- 患足換藥 1次/3天。
出院跟蹤隨訪
- 血糖控制在空腹6.5-8.0mmol/L，餐後2小時8.0-11.5mmol/L；
- 左足第2趾疼痛未見緩解；
- 換藥 1次/3天。
3月9日患者足部情況
3月10日患者足部情況
3月14日患者足部情況
4月10日患者足部情況
問題討論
1.在該例病例中，對疼痛的治療上存在哪些不足？
2.目前尚有哪些藥物或者哪些治療可以緩解其疼痛，以改善患者生活質量？
專家指導
1.該例糖尿病足導致的足趾疼痛是由於糖尿病周圍神經病變、周圍血管病變較重所致；
2.四肢多普勒ABI左側為0.33，且左側膕動脈閉塞、左側脛前、脛後動脈狹窄，說明血管病變嚴重；
3.藥物治療方面建議加大硫辛酸用量，也可使用改善循環的前列地爾、緩解疼痛可用西洛他唑、加巴噴丁、普瑞巴林等；
4.動脈微灌注仍然是可以選擇的治療手段；
5.發揮中醫優勢，行穴位注射、針灸等治療；
6.內科治療手段有限，建議血管外科會診，行下肢血管造影、下肢血管介入治療；
7.建議患者戒菸。
護理衛教
衛教指令
衛教重點
衛教重點---低血糖
衛教重點---足部護理
衛教前後的行為改變（出院追蹤）
專家指導
1.糖尿病患者病程的延長、血糖控制不良會導致神經病變及各種不同程度末梢血管病變，加強足部護理及糖尿病足定期篩查可以預防糖尿病足發生，本病人由於不合理洗腳導致腳趾潰瘍，應著重加強足部護理宣教，每天洗腳，水溫控制在37°以下避免燙傷，洗腳後用軟毛巾將腳縫擦乾，選擇合適的鞋襪，儘量選五指襪防止五指擠壓。
2.建議增加肌力運動，如使用舉重器材或啞鈴。可以增加上背部與手臂力氣，同時增強關節力量與彈性，來減輕患者疼痛。
3.血糖監測是糖尿病管理中中藥組成部分，其結果有助於評估糖尿病患者代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，可以反應降糖治療的效果並指導治療方案的調整，本患者未進行規律的血糖監測，應與患者共同制定以本患者為中心的監測方案，本患者應用基礎胰島素，應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量。
營養衛教
養評估
體位測量
- 身高：173cm
- 體重：65kg
- BMI ：21.7kg/㎡
- 腰圍：88cm
與營養相關的身體檢查
- 牙齒：正常
- 食慾：正常
- 胃腸道：正常
- 水腫：無
膳食調查
飲食史：
- 未接受過營養衛教
- 就餐有時不規律(加餐時間看情況加)
- 每日飲水約1200ml
實際與建議攝取量的對比
營養診斷
衛教內容
1.脂肪的正確攝入
2.蛋白質對傷口癒合的好處
3.合理分配食物
飲食計劃（與患者討論）
專家指導
1.患者攝入碳水化合物較多，建議患者選用高營養高纖維素低升糖指數的食物，比如：全穀類、蔬菜、豆類、牛奶等食物，並限制添加糖類食物的加餐，以高營養食物取代，加餐原則應量少，在兩頓飯之間，建議加餐一些水果，或吃些煮雞蛋，牛奶。
2.脂肪方面：改變炒菜方式，炒菜可少油或加些水，以減少油的攝入，拌麵可換湯麵這樣也可減少油脂攝入。
3.沒有更好的飲食份量，最理想的餐單是個人會做到的餐單，在飲食教育上一定達到患者營養需求，維持健康的體重，使患者糖化血紅蛋白、血壓、血脂達標，提倡健康的飲食習慣，同時要維持患者的飲食樂趣，在指導患者時要做到：簡單實用、容易記得、可以日常使用。
