賈記者保險研究/文（全平臺同號）
上篇說了，影響理賠的因素，很大程度上與投保相關。而投保最重要的就是兩件事：如實告知、搞懂條款。（詳情請點擊：理賠那些事兒（之一）：為什麼保險“這也不賠、那也不賠”？ ）
大娟最近在研讀《保險訴訟典型案例》，就是下面這個：
這次就用其中的兩個案例，來分別說說，如實告知和搞懂條款，究竟有多重要。
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【案例一】
2011年7月21日，投保人梁甲為其兒子梁乙，投保某保險公司的年金保險(分紅型)及附加重大疾病保險等，基本保額分別為6萬元和30萬元，受益人為投保人梁甲。
2014年12月15日凌晨，被保險人梁乙突然呼吸急促、經搶救無效身故。受益人即投保人梁甲以被保險人於2014年2月17日診斷患有髓母細胞瘤及2014年12月15日醫治無效身故為由，向保險公司申請理賠。
經保險公司調查發現，被保險人在投保前即2011年5月31日，在濟寧某醫院既已被確診為周圍神經炎、腸繫膜淋巴結炎小腦蚓部髓母細胞瘤。
據此，保險公司根據附加重大疾病保險條款約定，認定被保險人所患重疾非合同有效期內初次確診，不屬於保險責任範圍，因此不予給付重大疾病保險金；正常給付主險身故保險金共計人民幣20022元（18歲前身故退保費——本文作者注）。受益人梁甲不服，遂訴至法院。
【焦點】
注意三個時間點：2011年5月曾確診；2011年7月投保；2014年12月身故。
也就是說，梁甲是明知被保險人梁乙在投保前患有疾病，仍然進行投保。保險人詢問被保險人健康狀況時，投保人梁甲均就相關問題作了否定的回答。
梁甲在訴訟中提出了八條證據，其中最重要的最後一條是:“山東省濟寧市中級人民法院（2012）XX號民事判決書一份”，證明該終審判決與本案一樣，保險合同成立已超兩年，保險人不能解除合同應付保險金。
而保險公司也提交了證據：
在“責任免除告知書”及“人身保險投保提示書”中，明確投保人梁甲已知悉“合同生效前已患的疾病”，保險公司不承擔給付保險金責任。
而保險條款2.2條也載明：“被保險人在本附加險合同有效期內經專科醫生明確診斷初次發生本附加險合同約定的重大疾病（在本附加險合同生效日之前已患的有關疾病或症狀除外），且確診15天后仍生存，”保險公司按基本保險金額支付保險金，附加險合同終止。保險公司稱，被保險人身故不屬於保險責任範疇。
【結果】
最終法院判決為：
駁回原告梁甲的訴訟請求。案件受理費6100元，原告負擔6000元，被告負擔100元。
【評析】
本案爭議的焦點在於,保險合同約定的保險事故在投保前即已發生保險人是否應承擔保險責任。
保險合同的法律特徵之一是射幸性，所謂射幸性，指的是事情的發生具有不確定性，不是必然發生的。保險合同作為射幸合同，是指保險人並不必然履行賠付義務，投保人購買保險後能否獲得保險金的賠付，取決於在保險合同有效期內保險事故是否發生。
符合保險合同的射幸性是保險合同“最大誠信原則”的基本要求之一，也是防止投保人及被保險人進行逆選擇，最大限度地避免道德風險、降低保險人的承保風險、保護大多數投保人利益的必然要求。
本案中,投保人於2011年7月21日為被保險人投保附加重大疾病保險。而根據保險公司調查所知被保險人在投保前即2011年5月31日既已確診為小腦蚓部髓母細胞瘤,與受益人(投保人)進行理賠申請時的疾病相同,即申請理賠的保險事故發生在投保之前,明顯違背了保險合同的射幸性。
同時，被保險人投保前既經專科醫生確診為患有重大疾病的,又不符合保險責任條款有效期內“初次發病”的約定。因此，保險公司以不符合附加重疾險合同約定的保險責任範圍不承擔重疾的保險責任，主險正常給付。
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【案例二】
2013年1月6日，投保人李甲在某保險公司購買“至尊保駕”兩全保險、附加意外傷害保險(金額分別為:20萬元、10萬元)。2014年6月15日，李甲駕駛二輪摩托車在行駛過程中與其他機動車相撞，經搶救無效死亡。李甲之子李乙申請理賠，要求某保險公司支付保險金共計30萬元。經險公司查實，李甲駕駛行駛證多年未年審的機動交通工具(機動車行駛證審驗至2007年6月，即行證超過有效期限未年審)，與他人發生交通事故。根據保險合同保險條款中第二部分“2.4保險合同責任免除……(5)被保險人酒後駕駛，無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具”的規定，屬於保險公司免責情形，故拒絕理賠。
【焦點】
雙方的爭議焦點有二：
一是保險公司對保險合同的條款是否明確說明；
二是車輛行駛證過有效期限未年審保險公司能否拒賠。
特別是後者，李乙認為未辦理年檢只是一般的違章行為，法律法規並未規定未年檢“行駛證”無效。對行駛證是否有效存在分歧時，應當作出對受益人有利的解釋。另外，“車輛未經年檢”與保險事故的發生沒有因果關係。
而保險公司認為，保險法有約定免責和法定免責，本案是法定免責，法律規定未年檢的車輛禁止進入道路，避免未年檢車輛對道路上不特定人造成的危害，符合社會利益和公共利益；行駛證在有效期限內有效，在過期時屬於無效狀態。
【結果】
最終法院判決為：
駁回李乙的訴訟請求。案件受理費5800元，由李乙承擔。
【評析】
爭議焦點一：條款說明義務，是指保險人在訂立保險合同時，就保險合同條款內容向投保人陳述解釋、以便使投保人準確理解合同權利義務的法定義務。保險人應將保險合同中關於免除保險人責任的條款提示投保人注意並明確說明，未作提示或未明確說明的、該免除條款對投保人或被保險人不產生效力。
本案中，在與投保人簽訂保險合同時，保險公司已向其明確說明了保險條款內容，由本人親筆簽名確認；保險條款中的免責條款均為黑體加粗印刷，進行了特別提示，足以引起投保人的注意；保險合同簽訂後的電話回訪和回執單均顯示投保人確認了條款內容。
爭議焦點二：投保人的車輛行駛證2007年7月6日到期，應予以安全技術檢驗，而交通事故發生在2014年12月13日，說明投保人的車輛行駛證處於無效狀態。因駕駛無有效行駛證的機動車系我國法律、行政法規中的禁止性規定情形，保險公司將其作為免責事由，且已向投保人作出提示，依照法律規定和合同約定，被告不應當承擔支付保險金的責任。山於保險合同主險和附加險的免責條款中均約定了“被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具”的情形，該情形屬於免責條款，應予拒絕賠償。
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【大娟說】
保險確實是複雜的合同，條款一定要清楚瞭解。
從第二個案例來看，車輛未年檢，可能在一些人心目中不算什麼大事，但是這的確是很多意外險中的免責條款。相信本案中的受益人一定會覺得想不通，人都沒了，這點瑕疵都要計較？
是的，這就是保險合同的嚴肅之處，符合條款的，一定會賠；不符合條款的，很可能不會賠。我們在購買保險時，一定要清楚條款，什麼情況下會賠，什麼情況下不賠。
而第一個案例，可能有些極端，但實際上，帶病投保並不是多麼鮮見的事情。有的人會說，熬過兩年就好了。但是，有兩個隱患存在：
第一，誰也不知道自己短期會不會生病，如果知道，在生病前一年去投保不就可以了嗎？萬一兩年內真有什麼狀況，只能自己未當時的決定買單了。
第二，就算在兩年後出險，如果保險公司查到出險與未告知事項相關，會首先選擇拒賠，客戶想爭取，就要有人幫他申訴，申訴不成就要訴訟。到了訴訟階段，即使此前有成功賠付的案例，但中國不是判例法，以前能賠，不代表以後能賠。
所以，重要的事情不妨再說一遍：如實告知，搞懂條款，是購買保險時最重要的兩件事。
