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CN/FLEX/2003/0050
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种临床常见的危重症，诊疗难度大，救治方式也较为复杂。白蛋白的出现为其临床救治提供了新的思路和选择，本文将为大家介绍白蛋白在ARDS救治中的应用。
ARDS病死率高，严重威胁患者生命安全
ARDS是一种常见危重症，常发生于严重感染、创伤、胰腺炎及休克等疾病过程中，表现为肺泡毛细血管上皮细胞损伤引起的弥漫性肺水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床特征1。其病死率约50%，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量2。ARDS是一种综合征而不是一种疾病，没有实验室、影像学或者其他“金标准”的诊断检查，临床诊断较为复杂3。ARDS临床上可分为轻、中、重三级，常用柏林诊断标准进行诊断（见表1）4。
表1 2011年ARDS柏林诊断标准
液体管理是ARDS治疗的重要组成部分
ARDS的常见治疗方法有病因治疗、呼吸支持治疗、液体管理、营养支持治疗等。其中针对原发病进行的病因治疗方法各不相同（抗菌、抗炎等），但呼吸支持治疗是相似的，包括氧疗、无创通气治疗、有创机械通气、俯卧位通气、体外膜氧合技术（ECMO）等2。
液体管理是ARDS治疗的重要组成部分。ARDS以肺毛细血管渗漏，致高通透性肺水肿为主要病理生理特征，通过积极的液体管理改善ARDS患者的肺水肿对改善患者预后有重要意义2。ARDS中的液体管理分为两类：限制性液体管理（restrictive strategy）和非限制性液体管理（liberal strategy）5。
ARDSnet研究比较了这两种液体管理策略对ARDS患者疗效的影响，结果显示，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性液体管理对ARDS患者更有利6。限制性液体管理是以限制机体循环灌注量为核心的一系列液体疗法，包括利尿剂的使用、白蛋白的使用、减少液体摄入等3。
白蛋白在液体管理中的重要作用
➤ 白蛋白多样的生理功能
白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，具有维持血浆胶体渗透压、调节血管内外液体分布、抗炎、抗氧化、免疫调节等生理作用7。ARDS最显著的病理特征是弥漫性的肺水肿，组织液从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质内。足够的血浆胶体渗透压可减少这种渗出，甚至逆转血管内容物的渗出。外源性白蛋白能增加胶体透压，阻止液体从血管内转移到血管外8。对于ARDS患者，补充白蛋白对于改善肺水肿有较好获益。
➤ 白蛋白可改善低白蛋白血症
研究显示，低白蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，对于严重感染的伴有低蛋白血症的患者，可以通过补充外源性的白蛋白预防ARDS2。低白蛋白血症也是ARDS患者预后不良的危险因素，对低蛋白血症的ARDS患者，可输入白蛋白提高胶体渗透压，预防疾病的不良结局9。
➤ 白蛋白可减少补液量
在ARDS的治疗中，静脉液体治疗可维持合适的血管内容量，进而保证血流动力学稳定和重要脏器的灌注，但输入过多液体时会加重肺水肿，造成疾病的预后不良。白蛋白的使用是限制性液体疗法的核心组成部分。一项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究纳入了来自16个ICU中心的6997名患者并进行液体复苏，其中3497名患者采用4%的白蛋白进行液体复苏，而3500名患者采用0.9%生理盐水复苏，结果显示：在治疗过程中，白蛋白组较生理盐水组需要的补液量更少（如图1）10。
图1 白蛋白和生理盐水在液体复苏治疗中
补液量的不同
➤ 白蛋白联合利尿剂在改善患者液体平衡和氧合方面优于单用利尿剂
应用利尿剂减轻肺水肿也可改善肺部的病理情况，缩短机械通气时间，但是利尿减轻肺水肿的过程中可能会导致心输出量的下降，器官灌注不足2。一项来自Martin GS的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，纳入血清总蛋白浓度＜5.0g/dL的急性肺损伤患者37例，治疗组采用25g的人血清白蛋白+利尿剂每天静滴8小时，对照组采用双安慰剂静滴，连续治疗5天，结果显示，白蛋白+利尿剂的治疗显著改善了患者的液体平衡，氧合和血流动力学11。时隔三年之后，Martin GS再次发文，这次仍旧是经典的RCT实验，与之前不同的是更改了对照组的静滴药物，本次研究中治疗组采用利尿剂+白蛋白静滴，对照组采用利尿剂+安慰剂静滴，结果显示治疗组的氧合和净液体负平衡显著优于对照组（如图2），休克时间也显著缩短12。
图2 白蛋白+利尿剂相比单纯应用利尿剂，
氧合（上）和净液体负平衡（下）更优
➤ 国内外指南推荐在ARDS治疗中使用白蛋白进行液体管理
国内外指南也推荐白蛋白用于ARDS的治疗。我国《急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》中指出：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合(推荐级别：C级)2。Peterborough and Stamford 医院联盟指南及美国白蛋白应用指南推荐，25%的白蛋白联合利尿剂(呋塞米加减氢氯噻嗪)可用于低胶体渗透压的急性肺损伤或ARDS8。英国重症监护协会(the intensive care society，ICS)《急性呼吸窘迫综合征的管理指南（2019）》也建议：对于成年ARDS患者，临床医生应考虑使用限制性液体管理策略，使用利尿剂或白蛋白积极维持液体平衡3。
参考文献：
1.Bernard GR, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824.
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