屍體沉默不語，哆開的創口卻彷彿在訴說著什麼……
血腥？重口？有趣？法醫眼中的損傷是什麼樣子？
文/牙尖尖
#法醫說# 第9輯
如果有人說“損傷是法醫學實踐中主要關注的焦點之一”，這話一點也不為過。不管是評定傷情還是評定傷殘等級，又或是涉及對屍體的檢查，都離不開對損傷的研究。那麼，當法醫們談論損傷的時候，主要談論什麼呢？或者說他們的關注點會放在哪裡呢？
高墜還是車輛碾壓？
如果法醫在對死者進行初步檢查的時候發現死者身上有損傷，首要任務就是推測這個損傷是怎麼形成的。這就涉及了今天要說的第一個方面——致傷物以及作用方式的推斷。
圖源：電影《倭寇的蹤跡》劇照
硬的如鋼鐵、軟的如枕頭，銳的如匕首、鈍的如石頭，細的如針管、粗的如木棍，不規則如拳頭、規則如水泥地面。這個世界上各種各樣的東西，只要與人體接觸，都有可能成為致傷物，連水都有可能是致傷物。同時，作用力的大小、角度、加速度、與人體的接觸時間等等各種變量，都可能使同一個物體在人體上產生截然不同的損傷形態。因此致傷物的推斷是一個相當複雜的過程。
曾經有人在馬路邊發現了一具損傷嚴重的屍體，他懷疑是交通事故，就報了警。勘驗人員到場一看，屍體經救護人員翻動呈仰臥位，旁邊有一攤血跡。法醫對死者進行檢查時發現：死者面部塌陷、口鼻腔及雙外耳道出血、下唇黏膜挫碎、體表多處擦傷、左股骨下段骨折，對應的皮膚見刺破口；符合遭受巨大暴力、損傷外輕內重（體表損傷不嚴重，體內損傷嚴重）、損傷廣泛的特點。而交通事故造成的損傷，因為速度很快、接觸時間很短，作用在人體上的力往往都是很大的，體表的損傷可嚴重也可不嚴重，但往往都伴有擦傷，且符合一次形成所有損傷，與這具屍體的損傷相符。
那麼事實真是如此嗎？細心的法醫發現，在這具屍體的旁邊，還有一棟高6層的在建民宅。法醫立馬聯想到，高墜損傷也有暴力巨大、外輕內重、損傷廣泛、可以一次形成等特點。現在擺在法醫面前的難題就是死者到底是摔死的還是被車輛碾壓致死的？除了通過現場勘查，能通過屍體的損傷來發現蛛絲馬跡嗎？
法醫仔細檢查後發現，死者面部及胸腹部見小木塊、碎石子等雜物附著，結合死者面部塌陷及地面的情況，可以認為在原始現場中，屍體就是呈俯臥位，且死者在面部朝下的情況下面部遭受暴力（否則面部不會塌陷）。如果當時死者呈站立狀態，在遭受撞擊時，著力點應該在下肢，那麼之後無論是立馬倒地還是飛出之後面部著地，下肢應該能大概率發現挫傷，倒地後由於屍體擦蹭地面，所以在體表的一側應該能發現呈一定方向性的擦傷。如圖所示：
如果原本屍體就是俯臥狀態，或者撞擊後又被碾壓，那麼死者的枕部、背部、臀部、大腿背側，多多少少都會有損傷。可是檢查屍體後發現，死者背面沒有損傷，也沒有被碾壓痕跡，更別說伸展創等比較特徵性的損傷了。甚至在死者衣著上，也沒有見到輪胎碾壓後的印記。
伸展創
伸展創，也稱紋狀淺表撕裂，指皮膚受到牽拉，當力超過皮膚抗拉極限時，皮膚沿皮紋裂開形成淺表的撕裂創，表現在人體四肢與軀幹相連的部位如腹股溝等。常見於兩種情況：一是汽車自人體正後方或斜後方撞擊人體的重心區，使得身體向後過度伸展造成腹股溝或下腹部的伸展創；二是人體在受碾壓時，車輪旋轉產生巨大的牽拉力作用，造成受碾壓前方皮膚菲薄的部位形成伸展創。伸展創是交通事故中比較特徵性的損傷，當然，凡是能造成人體向後過度伸展的力，都是有可能造成伸展創的。不過其他情況出現伸展創的概率較小，大部分見於交通事故。
同時，細心的法醫還發現，死者胸部有多條橫行擦傷，與其對應的是，現場地面存放的竹片可以形成此類損傷，而且死者左大腿前側可見一個方形的擦傷痕，左褲兜的手機可以形成此類損傷，遭受如此巨大的暴力，卻沒有在死者大腿背側發現被碾壓造成挫裂創、呈一定方向性的擦傷等損傷。
所以綜合上述判斷，基本可以斷定死者的損傷是高墜造成的了，且落地時是俯臥位，而不是車輛碾壓造成的。
最終，警方根據走訪調查、現場勘查以及屍檢等情況，認定死者排除他殺。調查過程中警方瞭解到，死者生前欠下不少債務，也曾流露出輕生的念頭，也許這就是導致他縱身一躍的主要原因吧。
ps：作為法醫，能夠通過自己的判斷來幫助偵查人員指明偵查方向，這種成就感可是難以言喻的~當然，每一起體表的檢查，都要結合現場勘查以及走訪調查的情況，比如這一起重點勘查路面有沒有剎車痕、民宅裡面有沒有鞋印、鞋印與死者的鞋是否相符、能否在民宅裡找到墜樓點、能不能發現死者的指紋、衣著有沒有破損、死者的生前活動軌跡有沒有異常等。
尤其是在致傷物的推斷這麼複雜的情況下，在沒有較大把握的時候，說出自己的判斷，反而有可能誤導偵查。例如中空性皮下出血，常提示遭受棍棒類擊打，但是不管材質是木頭的、鐵的、塑料的，形狀是圓形的還是方柱形的都有可能形成。同時，不是所有棍棒類擊打都能形成中空性皮下出血，例如在人體頭部等部位由於皮膚較薄，且有堅硬的骨質襯墊就不易形成，就一個簡單的棍棒類損傷就有這麼多種情況要考慮。（當然，如果是鐵質的，有較大的可能性會伴有皮膚的挫裂創，中空性皮下出血的寬度較窄且與周圍界限較清。）
中空性皮下出血
其形態上表現為體表兩條平行的線條狀皮下出血。其形成機制有二：一是當鈍性物體作用時，受壓組織的毛細血管突然閉合使血液流向兩端，致使兩端的毛細血管內壓突然增高而破裂出血；二是鈍性物體的兩側對皮膚產生剪切力，使兩側毛細血管因錯位而撕裂出血。
所以判斷致傷物的時候應綜合屍體身上所有損傷來推斷，包括衣著上的破口。
攻擊傷還是抵抗傷？
牛頓第三定律：作用與反作用定律。打人者，除了會造成被打的人受傷之外，自己也有可能受傷。
例如某人用拳頭打人，由於力氣太大，自己的掌骨骨折了，卻謊稱是伸手去擋對方的木棍時被打骨折的，除了辦案單位走訪調查之外，能通過骨折形態來推測一二嗎？
通過實踐總結髮現：如果遭受擊打，皮膚大概率會有挫傷或挫裂創（挫裂創是由鈍器致傷物通過撞擊、砸壓、撕裂組織形成的創），掌骨遭受的是直接暴力，骨折形態常為橫行或粉碎性，骨折部位最常發生於掌骨體；如果是拳擊他人導致自己骨折，力的方向則為縱向，骨折常發生於掌骨頸，且好發於第4、5掌骨，也可能會因為力的傳導在掌骨基底部發生骨折。
又比如江歌案。死者身上多處刀傷，其中致命傷在頸部，有多刀都是直接貫通頸部，另外雙手也有多處刀傷。如下圖所示：
針對死者身上的損傷，辯方主要有兩點辯解：一是死者雙手的損傷系雙方爭奪刀具的過程中形成的；二是在爭奪刀具過程中被告將江歌抵住牆壁，後不慎刺入頸部，之後幾刀是考慮到要負擔高額醫藥費後補的，並非故意殺人。
然而，恰恰是死者身上的損傷，還原了案件真相。法醫通過對損傷的檢查，提出的幾個論點有力地反駁了辯方。
第一，死者雙手的損傷系抵抗傷（即防禦傷），這就證明了被告不是在搶奪刀而是蓄意攻擊，那麼攻擊頸部是失手導致的說法也就不成立了。
第二，致命傷為頸部第6號與第7號傷口，這兩個傷口基本連在一起，即第一刀捅進去沒有拔出，又繼續捅第二刀，這也同樣證明了兇手存在殺人的故意；如果按辯方所說之後幾刀是考慮到要負擔高額醫藥費後補的，那就應該是拔出來再捅，而不是連捅兩刀。
他究竟是什麼時候受傷的？
前文講了這麼多，概括起來就是在講損傷的形成機制和形成過程；同時，損傷時間也是個非常重要的信息，這個不言而喻。
生活反應是推斷損傷時間的重要線索。例如，一個刺創，創口有無哆開，是鑑別生前損傷與死後損傷的重要依據（但不是百分百準確，因為死後數小時內遭受銳器攻擊照樣可能引起創口哆開，出血同理，死後雖然血流喪失動力，但不代表死後的損傷不會造成流血）。
創口哆開及人為合攏之後的狀態，可初步判斷單刃銳器造成的可能性較大
又比如可以通過挫傷的顏色改變（血紅蛋白氧化後呈紫褐色的還原血紅蛋白、膽紅素氧化後成綠色的膽綠素、血紅蛋白分解後形成橙黃色的含鐵血黃素），來大致判斷傷後幾天了，如下圖所示：
從左到右以此為傷後當天、傷後4天、傷後9天的挫傷形態，非同一個體
曾有這樣一個案例：
死者兒子回到家中發現死者李某死於主臥衛生間的馬桶上，呈坐位，褲子脫至腳踝。
據現場勘查：屋內物品較為整齊，也沒有翻動跡象，但是卻發現屋內東側衛生間的洗手檯坍塌了，馬桶內也可見排洩物，根據現場勘查情況，初步推斷死者生前先在東側衛生間上廁所，後撞倒洗手檯，不知何故又跑去主臥衛生間上廁所，並死於主臥衛生間內。
據屍檢情況：體表多處挫擦傷及右側第3肋骨骨折。死因是肝破裂致失血性休克而死亡（對應的右上腹見兩處小挫傷，證實確有外力導致了肝臟破裂，打人的那兩個人也承認當時確實踢到腹部）。
據案情調查：當日凌晨，李某在一家大排檔偷了兩瓶啤酒，被大排檔的人毆打，但是出警的民警反映當時其損傷並不嚴重，可自己走回家中。而且當日早上還有鄰居看到他在遛彎，妻子也看到他在客廳泡茶，神情正常（不過打人者承認當時確實踢到了李某的腹部，與屍檢情況相符）。直到當日11點半左右，隔壁住戶聽到有東西砸在地上的聲音（應是東側衛生間的洗手檯）。
於是公安機關對這兩名嫌疑人立案偵查，並移交檢察院起訴。這時候辯方律師提出合理質疑：為什麼死者的肝臟破裂不是他不慎撞倒洗手檯引起的呢？可是這時候屍體已經火化了，擺在檢察院面前的難題就是死者的肝臟破裂到底是哪次外傷造成的？換言之，即死者的肝臟損傷發生多久了？這就引出了這裡想講的推斷損傷時間的另一個方法，通過細胞層面來觀察生活反應，從而推斷損傷時間。
經過仔細查閱卷宗，檢察院的法醫發現屍檢鑑定書裡的一條重要信息：肝臟裂口處見大量中性粒細胞浸潤！經過再次查看當時的肝臟病理切片，確實發現在損傷處有大量中性粒細胞浸潤！（關於法醫工作中顯微鏡的作用，在小站推送過的 一文中有詳細說明哦~）經過查閱文獻，要達到那麼多量的中性粒細胞浸潤，損傷時間至少在6-8小時以上，因此死者肝臟的損傷時間較早，符合凌晨的時候而不符合中午撞翻洗手檯的時候，即肝臟的損傷是凌晨遭毆打造成的。之所以當時沒表現出症狀，可能是因為肝實質破裂。裂口較小，肝臟包膜未破，後出血量越來越大，衝破包膜，血液進入腹腔，引起腹膜刺激症狀，導致腹痛和想上廁所等症狀（可能就是因為腹痛難忍，所以上完廁所起身之後撞倒洗手檯）。
肝臟組織炎細胞浸潤（非本案切片）圖源：四川大學課件
法醫就是這樣一個很有意思又很有挑戰、同時又需要不斷去學習的職業，真是痛並快樂著......
咱們下期再見。
圖源：電影《老無所依》截圖
[1]趙子琴.法醫病理學[M].北京：人民衛生出版社，2009.
[2]閔建雄.法醫損傷學[M].北京：中國人民公安出版社，2010.
[3]David Dolinak,Evan W.Matshes,Emma O.Lew. Forensic Pathology：Principles and Practice[M] ISBN:0-12-219951-0.
[4]澎湃新聞-江歌案庭審/首日法庭內外全記錄：覆盤案發現場.
[5]今日說法-撒貝寧時間：中國法醫劉龍清.
主稿人：牙尖尖；審稿：夏小婷；校對：阿丁；美編：菁藝畫；排版：最可愛的排版小分隊
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