结直肠肿瘤的双镜联合治疗

大部分结直肠腺癌的发生,都经历腺瘤至腺癌的演变过程(adenoma-carcinoma sequence,ACS),其中锯齿状腺瘤、>1.0 cm的管状腺瘤、高级别瘤变腺瘤和腺癌称为高级肿瘤(advanced neoplasia,AN)。

目前认为,高级腺瘤、甚至是表浅浸润腺癌,可以通过结肠镜切除术治愈,因为此类结直肠肿瘤的内镜切除能达到病理切缘阴性(R0切除),淋巴结转移的风险低于1.0%。评估淋巴结转移低风险所需的组织学标准是黏膜下浸润< 1 000 μm、无淋巴血管浸润、无分化差和肿瘤出芽以及切缘正常组织≥1 mm的病变。

对于某些潜在有黏膜下浸润的病灶,如侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor,LST)则需要完整切除,因为> 3 cm的结节混合型LST和>2 cm的非颗粒型LST,其黏膜下浸润的可能性达11.1%~19.0%。ESD可以克服EMR限制,用于需要"完整"切除的病变以充分地进行组织学评估,见图2。此外,从技术角度看,EMR难以切除的病变也被认为是ESD的指征,包括在黏膜下注射后抬举差或不抬举的病变、局部复发的病变和大的隆起型病变。

结直肠肿瘤的双镜联合治疗

图1 内镜黏膜切除术(EMR)1a.内镜下可见一粗蒂息肉;1b.注水后全套器切除息肉样病灶;1c.息肉切除后创面;1d.金属夹夹闭创面

结直肠肿瘤的双镜联合治疗

图2 内镜黏膜下剥离术(ESD)2a.乙状结肠可见一侧向发育型肿瘤;2b.黏膜下注水抬举创面;2c.勾刀进行边缘预切开;2d.黏膜下剥离病灶后

欧洲消化内镜协会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)指南建议,需要通过ESD"完整"切除的情况包括:

(1)结直肠高度怀疑黏膜下局限性浸润的病灶,特别是当病灶直径>2.0 cm;

神经内分泌肿瘤或类癌是结直肠常见的黏膜下肿瘤,占所有胃肠神经内分泌肿瘤约37.0%。大多数结肠直肠类癌是无症状的,一般在结肠镜检查过程中偶然发现。大多数结肠直肠类癌< 1.0 cm,转移风险很低,建议结肠镜切除。

需要注意的是,肿瘤生物学特征决定类癌远处转移的风险,长期随访至关重要。淋巴脉管浸润和淋巴结转移的存在,是结直肠类癌远处转移的2个独立危险因素。结直肠类癌的远处转移主要脏器是肝脏,因此,术后进行腹部CT或MRI定期检查很有必要。

内镜技术快速发展的同时,也有其局限性,有时难以解决一些临床棘手问题。对于基底宽、直径大的结肠息肉、或明显黏膜皱褶部位的病变,内镜技术切除具有很大的挑战性,存在较高的出血、穿孔或肿瘤残留等风险。

腹腔镜辅助的内镜切除技术最早在1993年见诸报道。此后,大量的回顾研究表明,此项技术是安全有效的。它的好处包括内镜切除病变更加"激进" ,能够直接观察以确保没有肠壁缺损,如有需要可以直接修复缺损,并且如果发现可疑恶性肿瘤而结肠镜无法切除时,可直接转换到腹腔镜手术。双镜联合手术主要包括腹腔镜辅助结肠镜手术和结肠镜辅助腹腔镜手术。

1.腹腔镜辅助结肠镜手术:

(1)肿瘤直径> 5.0 cm,单纯结肠镜切除存在风险;

(2)肿瘤位置不佳,位于结直肠皱褶内,应用肠镜无法理想暴露;

(3)肿瘤基底较宽,> 1.5 cm。此时选择在腹腔镜监视下进行结肠镜操作,可以避免没有必要的结肠节段切除;同时腹腔镜还能对术中可能出现的结肠镜手术并发症如穿孔或出血等进行及时处理。

对于结肠镜无法直接观察的视角及隐蔽的病变部位,通过腹腔镜"顶" 、"拉"等动作协助暴露结肠镜术野,必要时还可游离部分肠段,辅助结肠镜通过EMR或ESD等技术完整切除病灶。

此时,可以于病灶浆膜侧预先置留缝线,以备牵引之用。其后,结肠镜下常规进行肿瘤边缘标记、黏膜下注射和勾刀将环周黏膜切开,必要时勾刀配合腹腔镜超声刀进行全层切除以完整切除肿瘤。

继之,于腹腔镜下利用关闭器关闭缺损。此外,双镜联合切除技术对于EMR或ESD术后复发病灶或因反复活检导致黏膜抬举不佳的困难病灶也非常适用。

2.内镜辅助腹腔镜手术:

与急诊手术相比,术前置入支架更安全,且增加了一期切除的可能性。同时,结直肠癌引起的急性肠梗阻的手术方法,随着时间的推移也发生了变化。传统的三期手术逐渐被一期吻合的根治性切除术取代。术前金属支架的放置,也显著增加了后续采用开腹或腹腔镜手术一期切除肿瘤的概率。

结肠镜下金属支架引流术的操作要点:

(1)结肠镜结合X线透视,置入斑马导丝通过狭窄部并进入近段结肠;

(2)结肠镜下置钛夹标记肿瘤的下缘,作为放置金属支架的标记;

(3)造影判断导丝是否位于肠腔内;

(4)根据梗阻部位和长度,选择合适的支架,一般选择超过狭窄长度4 cm的支架;

(5)置入支架后,在结肠镜下应观察到即时有粪便排出,患者的主观症状改善,证明支架放置成功和有效。

结直肠肿瘤的双镜联合治疗

图3 内镜下放置自膨式金属支架3a.急性肠梗阻为首发症状的乙状结肠恶性肿瘤;3b.腹部平片提示肿瘤部位鸟嘴样狭窄;3c.支架放置成功;3d.腹部平片可见左下腹结肠支架

对于金属支架放置后的腹腔镜手术,以前的研究报道有几个有争议的问题。Balagué等首先提出,含有支架的结肠段缺少弹性,腹腔镜手术比平常困难,会延长手术时间。同年,Law等报道了支架放置后腹腔镜手术并未增加手术难度,而且失血量更低。

Chung等的研究部分支持了Law等的结论,在该研究中,8例患者行金属支架引流加开放手术,17例患者行金属支架加腹腔镜手术。两组患者手术时间、失血量和其他术后相关参数并无明显差异。

在一项本中心的研究中,两组患者术中失血量差异无统计学意义;然而,两组手术时间并不完全与上述报道的一致。我们发现,与金属支架引流加开放手术相比,金属支架加腹腔镜手术时间显著延长。但是,当我们单纯比较支架放置后腹腔镜手术与常规腹腔镜手术,操作时间上并无差异。

因此,比较金属支架引流后开腹手术与腹腔镜手术的时间似乎并不能体现技术上的操作难度。需要指出的是,结肠镜金属支架引流加腹腔镜手术一期切除肿瘤,对于患者长期生存的影响仍需要长期随访数据的大样本研究来证实。

三、总结与展望

参考文献【略】


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