短期、碎片化的保障期滿後，投保人可能無法續保，低保費、高保額更多是“噱頭”；百萬醫療險並不像看上去那麼美好
短期百萬醫療險，一方面為消費者獲得醫療保險保障提供了更低的門檻；另一方面，也存在不能續保的風險。創新和防風險之間如何平衡，監管部門應早做決斷。
監管層終於對通過互聯網渠道銷售的爆款產品——百萬醫療險——出手了。
先是4月18日天津保監局發聲，明確要求保險公司在銷售“百萬醫療”類短期保險時，必須向投保人明示產品本質是短期醫療險，保險期限為一年，釐清“連續投保”和“保證續保”的區別，提示不可抗辯條款適用規則；並要求必須明示產品存在停售或升級換代等“類停售”風險，或將導致全部或發生過賠付的投保人不能連續投保。
隨後的5月4日，銀保監會發布《關於組織開展人身保險產品專項核查清理工作的通知》（下稱《通知》），列出52條人身險產品開發設計負面清單，明確禁止人身險公司在費用補償型醫療保險開發設計時的如下行為：為追求營銷噱頭，在嚴重缺乏經驗數據、定價基礎上，盲目設定高額給付限額，並在短期健康保險中引入“終身給付限額”“連續投保”等長期保險概念，誇大產品功能，擾亂市場秩序。
對於這些監管動作，多位保險業精算人士為之叫好，因為近兩年走紅的短期百萬醫療險在通過互聯網渠道銷售時，有關續保的表述存在誤導消費者之嫌疑。不過，也有業內人士認為，監管出手已經有些遲了。
“監管動作應更快、更及時，在新產品剛面世時，就該要求保險公司主動披露產品風險，也應該組織專家研究，從保護消費者權益的角度作出風險提示。”一位財險公司總經理表示，“不要沒出事一片叫好聲、一出事一片叫壞聲，這樣既不客觀，行業也不成熟。”
目前市面上的百萬醫療險，一般屬於費用補償型醫療保險，是健康險的一種。傳統上，費用補償型醫療保險的保障期限一般比較長。短期百萬醫療險市場的興起，始於2016年中國國內首家互聯網保險公司——眾安在線推出的“尊享e生”百萬醫療險產品。隨後，業內其他保險公司看到商機，競相推出類似產品。
此外，還有更多險企躍躍欲試，打算推出類似的短期百萬醫療險，希望在該市場上分一杯羹。這是因為，從這些險企目前掌握的消息看，做短期百萬醫療險並不虧損；甚至個別保險公司高層以其他保險公司的短期百萬醫療險盈利為由，要求公司開發類似產品。
短期百萬醫療險真那樣好嗎？保險公司真的沒有經營風險嗎？實際情況未必如此樂觀。監管層連續出手，就證明了這類產品有不規範之處。
前述北美精算師所指的“一旦出現問題”是指，未來經營短期百萬醫療險的公司如果經營失敗，對相關產品被停售，不再續保，會給投保人“保險是騙人的”的認知，整個行業的聲譽會受到影響；另一方面，對於買了短期百萬醫療險的消費者，如果未來有一天保險公司不再續保，而他們年齡漸長、健康狀況不再符合健康告知要求，將會失去購買醫療險的資格。
上述風險發生的概率有多大？由於短期百萬醫療險屬於中國的“創新”產品，目前尚難預測。但上述北美精算師人士指出，國外已經有類似激進銷售某一種產品最終導致全行業負累的情況。
模糊的續保承諾
對於短期百萬醫療險的問題，業內的共識是，對於續保問題的表述存在誤導消費者的嫌疑。
2017年11月，當時的保監會發布的《健康保險管理辦法》（徵求意見稿）（下稱《辦法》）明確，醫療險指按照合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。其中，短期醫療險指期限在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險；長期醫療險指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的保險。
何為“保證續保”？按照《辦法》說明，指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續保申請，保險公司必須按原條款和約定費率繼續承保。
但值得注意的是，近兩年陸續推出的百萬醫療險產品，在營銷時一般都會突出續保的便捷性以及產品可以續保。如某產品對續保的表述是，“續保免核保，保障不中斷，可續保至100歲”，並且承諾不會因被保險人的健康狀況變化或理賠情況而拒絕續保，且續保時不會單獨調整被保險人保費。
多位保險業人士認為，這種宣傳存在很多不確定性。多位保險公司人士指出，目前短期醫療保險中所稱的“續保”或者“連續投保”，並不等於“保證續保”。雖然保險公司現在承諾的“續保”，但未來或會出現如產品停售等因素，會導致續保的承諾無法兌現。
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導致產品停售的原因，除了監管叫停這一不可抗力因素，也不排除未來保險公司會因為產品經營虧損等而主動停售。另外，有些保險公司會對百萬醫療險進行更新換代，這種“更新換代”雖然不是停售，但也有“類停售”的風險，因為此前的投保人能否續保更新換代後的產品，自主權掌握在保險公司手中。
此外，投保人在續保時還需注意的一個問題是費率。在多款百萬醫療險的條款列示中，會寫明在續保時險企不會因為某一被保險人健康狀況或歷史理賠情況等單獨調費，但有權根據投保人年齡、醫療費用水平變化、保險產品整體經營狀況等調整續保時的費率。此時，投保人不接受調整後的費率，續保就無從談起。
按照《辦法》，短期健康保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%。這條規定會對短期百萬醫療險有直接影響：一旦受限於費率浮動範圍，保險公司又面臨產品經營虧損，可能的結果就是停售產品。
目前，《辦法》尚未正式出臺，其列示的基準費率以何為參照也未明確。不過，5月4日發佈的《通知》已經明確要求，禁止短期個人健康險費率浮動範圍超過基準費率的30%。
北美精算師聶方義此前在財新網撰文指出，有保證續保條款和沒有保證續保條款的保險，其風險特徵、風險定價完全不同，是貌似接近、實質卻相差極大的兩款保險產品。但問題在於，普通保險消費者一般搞不清“保證續保”條款及其隱含的意義。這就需要保險公司恪守“最高誠信”原則，清楚明白地向投保人告知是否“可續保”、是否“保證續保”、續保條件、續保時保費是否保證不變等“重要事實”，否則就有銷售誤導的可能性。
對於短期百萬醫療險而言，未來不能續保意味著什麼？
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因此，人們在年輕時買醫療險，很重要的一點就是買未來的承保權，使得未來年老時即使生病也能夠續保。如果產品未來不能續保，這些此前已經購買了短期百萬醫療險的消費者，也可能因為健康狀況等無法購買其他醫療險。
價格真的便宜嗎？
無疑，短期百萬醫療險以價格便宜、保額高吸引了一批消費者。
以百萬醫療險的先行者眾安在線為例，其2016年8月推出的“尊享e生”百萬醫療保險，保費低至百元、保額高達百萬元以上，甫一上市就成為網絡爆款；眾安在線對其的推薦語為“國民醫保”。
根據眾安在線向媒體公佈的數據，截至2017年5月底，“尊享e生”已經覆蓋超過50萬家庭。從被保險人年齡看，逾70%的被保險人年齡在40歲以下。
眾安在線的“尊享e生”引發了業內一眾保險公司的效仿，其他保險公司推產品時，要麼在保額上做文章，要麼在免賠額（即需要被保險人自行承擔的額度）上做文章。目前市場上的百萬醫療險，保額在200萬元、300萬元、500萬元不等，高者可達600萬元；免賠額低至5000元、1萬元，甚至有的將免賠額設置為0。此外，還有保險產品在提供的醫療綠色通道上做文章，不過這屬於後端服務範疇。
在一位經營短期百萬醫療險的保險公司高層看來，短期百萬醫療險的推出，無疑解決了目前長期醫療險市場的痛點——保費高。短期醫療險屬於互聯網保險業務的創新，滿足了消費者對於保險保障的需求——以低廉的保費享受高額的保障。
看似美好。短期百萬醫療險的保費真的低嗎？百萬保額是否為噱頭？對此，業內頗有質疑。
“如果和均衡保費比較，目前短期百萬醫療險的保費是低的，但如果與年輕人實際發病率計算的保費比，應該是高的。目前短期醫療險的保費，有可能介於均衡保費和實際發病對應的保費之間。”上述接近保險監管人士如此認為。
短期百萬醫療險的售賣渠道為互聯網，屬於互聯網保險業務的範疇。而由於使用互聯網的活躍人群以年輕人為主，短期百萬醫療險觸達的受眾也多是年輕人。一定程度上，這也是希望搶佔短期百萬醫療險市場的各家保險公司，認為有利可圖的一個重要因素。
從保額端看，多位業內人士認為，百萬元的保額更多是噱頭。目前整個社會的平均醫療費用最高也就每年幾萬元，有的保險公司在理賠設計時，還會設免賠額，如免賠額1萬元意味著1萬元以上的部分才給賠付。“免賠額的設計相當精明，1萬元的免賠額，意味著把很多需要理賠的都過濾掉了。”上述財險公司精算負責人指出。
居高的投訴量
短期百萬醫療險還無法迴避的一個問題是，互聯網保險公司普遍存在的理賠糾紛。
成立時間短、保費收入也不高的四家互聯網財險公司，面臨的合同糾紛投訴卻位於財險行業前列。根據銀保監會5月30日披露的2018年一季度保險消費投訴情況通報，73家財險公司保險消費投訴總量從高到低排名中，泰康在線、眾安在線、安心財險、易安財險的投訴總量分別位於第10位、12位、15位、35位。
而從2017年全年保險消費投訴情況看，72家財險公司保險消費投訴總量從高到低排名，眾安在線、泰康在線、安心財險、易安財險的合同糾紛投訴總量分別位於第9位、第19位、第31位、第52位。
四家互聯網財險公司合同糾紛投訴率居高，其一是由於理賠環節，其二是健康告知環節引發的。在互聯網渠道銷售的短期健康險，一般都沒有保險公司核保環節，健康告知部分由客戶自己填寫。這其中有兩個問題：一是由於互聯網上健康告知、投保須知、保險條款等內容相對不顯眼，就存在客戶保險知識不足、對於健康告知等有所忽視的問題；二是由於不需要核保，不乏因客戶對於一些疾病的認知不同而認為無病、但最後理賠時被拒賠或者存在帶病投保等問題。
近日，銀保監會結合2017年度保險消費投訴處理考評情況，對投訴處理考評排名靠後的十家保險公司進行監管談話，要求限時整改，眾安在線位列其中。
有接近監管統計人士認為，互聯網健康險基本沒有核保環節，客戶投保是寬進的，但理賠時又比較嚴，較高的簽單量是有風險的。2018年一季度，互聯網健康險簽單數量為4.89億件，同比增長41.4倍。
值得注意的是，為支持互聯網保險創新，監管部門當初在批設四家互聯網保險公司時，明確要求四家互聯網險企不設分支機構。但由於目前居高不下的投訴率，業內對於不設分支機構是否可行，已有所質疑。
根據《互聯網保險業務監管暫行辦法》，“保險公司可將互聯網保險業務經營區域拓展至未設立分公司的省、自治區、直轄市”，但前提是保險公司具有相應內控管理能力且能滿足客戶服務需求，在銷售環節，保險公司也應就其可能存在的服務不到位、時效差等問題作出明確提示並要求投保人確認。
一位互聯網保險公司總裁指出，由於未設分支機構，目前四家互聯網保險公司在服務方面，除了泰康在線可以依託泰康集團的資源，其餘三家均與第三方服務機構合作。但第三方服務機構的服務效果具體如何，保險公司方面比較難控，並沒有足夠的自主權。
從售後服務情況看，經營短期百萬醫療險的壽險公司，還可以依託壽險的服務資源；而財險公司此前精力多集中在車險等財險領域，在健康險領域的服務相對欠缺。
天津保監局在加強“百萬醫療”類短期醫療險監管時明確，在核賠環節要明確核賠細則，通過內涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。
在理賠環節，天津保監局要求，要提高專業能力，做好落地服務，配足專業人員，提高查勘全面性和精準度，做到應調盡調、應賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權益，又要避免騙保騙賠。
如何監管
不可否認，短期百萬醫療險對於解決當下個體的醫療保障問題有所幫助。但從整體看，由於產品通過互聯網銷售，涉及消費者眾多，且存在未來產品一旦停售帶來嚴重後果的風險。
“一年一保，實際上降低了保險公司的風險，風險還留在消費者身上。”上述接近壽險監管人士指出。
因此，有業內人士認為，對於這類涉及公眾利益的產品，監管部門應該實行審批制。
《保險法》明確規定，關係社會公眾利益的保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批准。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。目前，保險公司對於百萬醫療險的開發具有很高的自主權，只需備案即可。
上述經營短期百萬醫療險的保險公司高層則認為，短期百萬醫療險“火”的背後，恰恰說明了市場存在這類需求。之前，長期高端醫療險保費高，將很多人擋在了門外，現在市場出現了用較低保費就能獲得較高保額的產品，對大眾而言，也是好事。“短期百萬醫療險存在的問題，監管部門可以關注。但關注不意味著扼殺，監管可以引導保險公司逐漸規範相關產品。”
除了一年期、不含保證續保條款的短期百萬醫療險，市場上還推出了保障期限超過一年或含有保證續保條款的長期百萬醫療險。例如，富德生命人壽、人保健康保險的一年期百萬醫療險，有幾年內保證續保的條款。其中，富德生命人壽“i無憂”的保證續保期間為三年、人保健康保險“好醫保”的保證續保期間為六年。復星聯合健康保險還推出了保障期限為五年的百萬醫療保險。
以富德生命人壽“i無憂”為例，每三年為一個保證續保期間，在三年內每一個保險期間（即一年）屆滿時，按續保時被保險人年齡對應的費率收取保費後，合同將延續有效；但能否續保，需要保險公司審核同意，審核不符合續保條件的，將不再提供續保。不過，業內人士認為，這類產品雖然在保證續保期（如三年或六年）內保證了客戶不存在無法續保或者可能提高費率的風險，但保證續保期屆滿時，也可能面臨無法續保的風險。這與短期百萬醫療險面臨的風險類似。
對此，上述財險公司總經理建議，監管部門應該要求短期健康險、長期健康險將產品可能存在的風險充分披露和告知，將哪些情況不能續保等一一列示。“監管部門也應該把相關產品的真實情況向消費者充分告知。比如，以舉例的形式說明在哪些情況下可能導致續不了保等。在此基礎上，讓客戶自己選擇。”
正在風口上的短期百萬醫療險，一方面為消費者獲得醫療保險保障提供了更低的門檻；另一方面，未來可能存在的不能續保風險，又無法迴避。創新和防風險之間如何平衡，監管部門應早做決斷。■
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