開灤（集團）有限責任公司唐山礦業分公司“5·7”其他事故調查報告
2018年5月7日3時40分，唐山開灤建設（集團）有限責任公司機電安裝工程處第一項目部（以下簡稱第一項目部）在開灤（集團）有限責任公司唐山礦業分公司（以下簡稱唐山礦）六號井井筒罐道更換及裝載系統改造工程（以下簡稱改造工程）施工過程中發生一起其他事故，死亡1人。直接經濟損失79.016萬元。
事故發生後，唐山礦按照規定程序和時限，向河北煤礦安全監察局冀東監察分局、唐山市安全生產監督管理局等有關部門報告了事故。
接報後，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號）的規定，河北煤礦安全監察局冀東監察分局會同唐山市安全生產監督管理局、唐山市總工會、唐山市公安局開灤公安分局等部門有關人員及時趕赴事故現場，成立了事故調查組。調查組通過現場勘察、調查取證、調取事故當班事故地點的視頻監控資料等，查明瞭事故經過和原因、認定了事故性質和責任。提出了對事故單位和事故責任者的處理建議及事故防範和整改措施。現將事故調查情況報告如下：
一、事故單位概況
（一）開灤（集團）有限責任公司概況
開灤（集團）有限責任公司前身是開灤礦務局，始建於1878年，是國有重點煤炭企業，隸屬於河北省國有資產監督管理委員會管理，公司核定生產能力為7200萬噸/年，在冊職工近6.8萬人，資產總額八百億元，是 以煤炭生產、建設、煤化工、煤電熱、洗選加工、裝備製造安裝、建築施工為主的跨行業、跨地區的國有特大型企業。
（二）唐山開灤建設（集團）有限責任公司概況
唐山開灤建設（集團）有限責任公司（以下簡稱建設集團）始建於一九五三年，是由開灤（集團）有限責任公司絕對控股的具有法人地位的子公司。企業註冊資金1億元人民幣，總資產9.18億元人民幣，下設礦建工程處、建築工程處、機電安裝工程處、地礦工程處、製冷工程處等五個工程處。公司擁有礦山工程施工總承包壹級、建築工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級、地基與基礎工程專業承包貳級等多項專業資質。
建設集團依法取得了各種證照。建築業企業資質證書編號：D113091147，有效期至2021年6月；安全生產許可證編號為：（冀）JZ安許證字 [2005]001474-6/6，有效期至2020年3月22日；企業營業執照註冊號為：911302007233867793。
建設集團機電安裝工程處下設工程技術辦公室、經營管理辦公室、綜合管理辦公室、黨群工作辦公室，設置了專門的安全管理機構安監站、配備了專職安全管理人員。下設6個項目部，主要是對外承攬各類機電設備安裝、鍋爐安裝、電梯安裝、加工制修、高壓輸電線路敷設等相關工程。
（三）事故礦井概況
唐山礦隸屬於開灤（集團）有限責任公司，為正常生產礦井，核定生產能力為420萬噸/年。礦井採用立井多水平開拓方式，主要生產水平為十二水平、十三水平。礦井採用單翼對角式通風，通風方法為抽出式。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為複雜型。
礦共共有提升井筒9個，提煤井3個，分別為一、三、六號井；提人提物井5個，分別為二、四、五、八、九號井；專門提人井為十號井。一、二、三、九、十號井直通地面，四、五、六、八號井為暗立井。
礦井依法取得了各種證照。採礦許可證證號為：1000000120010，有效期至2031年1月；安全生產許可證證號為：（冀）MK安許證字[2007]0005，有效期至2019年11月1日；礦長鄭友剛安全生產知識和管理能力考核合格證號為：130402196803172414，有效期至2018年10月7日；企業營業執照註冊號為：130200300006015。
礦級領導均經過了安全資格培訓，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。礦井設有安全管理部和專職分管安全工作副經理，安全機構、專職安全管理人員配備齊全。
（四）事故地點工程概況
改造工程於2017年7月立項，2017年9月份開灤（集團）有限責任公司對該項目進行了批覆，2018年4月15日由第一項目部正式施工。2018年1月份唐山礦與建設集團簽訂了《開灤（集團）公司唐山礦業分公司與唐山開灤建設（集團）有限責任公司關於唐山礦六號井井筒罐道更換及裝載系統改造工程的安全管理協議》，協議中，雙方約定了各自責任區域範圍、安全生產責任、雙方在安全管理工作中的權利和義務等。
（五）事故地點概況
唐山礦六號井是雙箕斗單繩雙勾提升暗立井，是主要提煤井筒，由九水平到十一水平，井深131米，井筒直徑4.5米，罐道安裝在單梁雙側，罐道梁標準層間距4.168m，共有罐道梁40層，同側罐道間距1.4m，提升中心線距離（兩箕斗中心）1816mm。井筒內原提升箕斗已經拆除，在原提升箕斗位置懸掛有兩個井筒施工用的臨時工作吊架，兩個吊架停在上井口位置，南勾吊架第二層平臺距上井口1843mm,北勾吊架第三層平臺距上井口2668mm。吊架四周是鎖口梁（32#工字鋼），南北兩側鎖口梁與吊架之間有243mm間隙，與井壁之間最大間隙為369mm。東西兩側鎖口梁與吊架之間間隙分別為：東側370mm，西側610mm。
發生事故時井筒中罐道已更換完畢；卸載曲軌、過卷緩衝裝置已拆完；給煤機已拆完；上口煤倉部分拆除。
事故當班正在拆除上口煤倉的中段。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
2018年5月6日23時30分，第一項目部帶班經理、當班兼職安全員王永全在唐山礦六號井上井口主持召開班前會，當班出勤14人，包括3名焊工、4名起重工、4名鉗工、2名電工。班前會上王永全首先對職工進行了安全確認，強調了四點班遇到的問題和零點班的注意事項。當班主要工作任務是：拆除卸載煤倉北側中段壁板，安裝煤倉中段西側部分壁板。王永全按照當班工作任務對各崗位進行了分工，他安排起重工劉勇敢、李廣富、焊工張雷、王海波、鉗工高晚增五人到井口西側拆除煤倉壁板，王永全、起重工尤文軍，焊工劉浩，鉗工張春生、王斌等人在距井口20米左右的東側吊裝新壁板，起重工薄宏民負責看管井口，鉗工劉國永、電工李巖負責設備維護，電工吳洋負責穩車操作。分配完工作後，王永全對施工現場進行了安全確認，施工人員陸續通過已打平的北勾吊架來到井口西側，劉勇敢和焊工張雷上到上邊平臺，劉勇敢指揮張雷切割繩釦吊點，兩人操作1個多小時後，施工人員開始調整吊架。開工時南勾吊架超出井口多半層，後來一直沒動，北勾吊架第二層與井口平齊，可以過人，調整後，北勾吊架在高出井口約兩層半的位置停車，以後一直未動車。調整好吊架後，起重工李廣富也到上邊平臺與劉勇敢兩人用兩塊槽鋼搭好腳手，方便焊工張雷工作。3時，起重工劉勇敢在井口西側距巷道底8米高的煤倉位置，用吊運穩車鋼絲繩頭將待拆除的煤倉鋼板拴綁好，為焊工張雷切割鋼板作業做好了準備，然後劉勇敢下到井口西側地面，3時35分劉勇敢離開工作崗位從井口西側經北側鎖口梁穿過井口到達井口東側，3時40分劉勇敢原路返回穿過井口過程中墜落到六號井井筒中。
（二）事故救援情況
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
事故造成1人（劉勇敢）死亡。
（二）直接經濟損失
本次事故共造成直接經濟損失79.016萬元。其中：一次性工亡補助金72.792萬元，喪葬補助金2.849萬元，處理事故的事務性費用3.26萬元，現場搶救費用0.065萬元，醫療費用0.05萬元。
四、生產安全事故應急處置評估
唐山礦“5·7”事故發生後，立即啟動了應急預案，通知了礦救護隊組織救援，同時向礦有關領導進行了彙報。礦主要負責人接到事故彙報後及時向有關部門報告了事故。
在本次事故救援過程中，現場人員處置得當，救護隊出動迅速、及時，應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障、防範次生事故等措施落實到位。
五、事故發生的原因和事故性質
（一）事故原因
1．直接原因
劉勇敢在六號井上井口沿鎖口梁由東向西穿過井口時墜井死亡。
2．間接原因
（1）現場人員違章作業。在沒有采取任何安全防護措施的情況下，從不具備安全行人條件的六號井上井口鎖口樑上穿過井口。
（2）現場安全管理工作不到位。現場未按《唐山礦六號井井筒罐道更換及裝載系統改造工程安全技術措施》（以下簡稱《安全技術措施》）的要求在上井口設置可靠的攔護、懸掛相關安全警示牌、設置穿越井口用的人行通道；現場對員工隨意通過六號井上井口鎖口梁穿過井口的違章行為疏於管理，致使現場作業人員多人多次違章。
（3）隱患排查治理工作不到位。對吊架與六號井上井口鎖口梁之間的空隙沒有采取封閉措施。
（4）技術管理工作有漏洞。《安全技術措施》制定的不具體、針對性差，沒有明確規定作業人員通過井口的行走路線，沒有制定拆除井口盤後施工土皮以上工程的防護、防墜措施；《安全技術措施》把關不嚴，沒有發現《安全技術措施》中存在的問題。
（5）安全教育培訓工作不到位。職工自主保安和相互保安意識差，危險預知、危害辨識能力差。
（6）唐山礦對改造工程現場安全監督檢查工作不力，有關單位和人員沒有履行好隱患排查、制止不安全行為、保證施工安全的職責。
（二）事故性質
經事故調查組對事故原因的調查分析，認定此事故是一起責任事故。
六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
通過對事故的調查分析，並依據《關於加強煤礦建設項目管理的通知》（發改能源﹝2006﹞1039號）中“施工單位對煤礦建設施工負安全生產主體責任、建設單位對煤礦建設施工安全負相應的管理責任。”的相關規定，事故調查組提出如下責任認定和處理建議。
對事故責任單位實施行政處罰的建議
建設集團對此次事故負有安全生產主體責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議對建設集團處25萬元的罰款。
七、事故防範和整改措施
（一）建設集團機電安裝工程處要深刻吸取事故教訓，立即開展安全隱患排查治理和安全大檢查活動，特別要加強對第一項目部改造工程安全檢查工作，消除現場安全管理漏洞，確保安全生產。
（二）強化現場安全監督檢查工作。建設集團機電安裝工程處及所屬項目部要加大對重點工程和特殊時段的安全檢查力度;強化員工安全行為管控,嚴厲懲處“三違”行為；進一步加強項目部各項安全管理制度和崗位責任制落實，確保各級管理人員履職盡責，有效防範各類安全生產事故發生。
（三）加強安全技術管理工作,對安全技術措施嚴格執行編審批程序,對每道工序的安全技術措施要明確、具體、有針對性。加強安全技術措施的現場宣貫和措施與現場工作實際的對號落實。
（四）要加大對員工的安全教育力度。深入開展事故案例警示教育活動，全面提高員工安全意識和危險預知、危害辨識能力，提高員工自覺遵守安全生產法律法規意識，充分發揮現場作業人員的自主保安和相互保安作用，確保安全生產。
（五）唐山礦要加強對安全生產管理人員的責任心教育，強化安全生產責任制落實，要加強對乙方（建設集團）施工場所的安全監督檢查工作，履行好甲方（唐山礦）的安全管理責任。
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