2018年7月6日，由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會協辦，同濟大學附屬東方醫院承辦的"心房顫動綜合管理專項能力培訓項目"第一期學術活動在上海舉辦。
在上午的培訓活動中，同濟大學附屬東方醫院心衰診療中心於萍教授就心衰合併房顫的研究進展、治療策略以及高危房顫患者是否可行導管消融術等話題，結合具體案例進行了寶貴分享。
於萍教授作報告。
一. 心衰和房顫互為因果，互相促進
心衰和房顫互為因果，互相促進。輕中度心衰患者中房顫發病率為10%~15%，嚴重心衰患者50%左右合併房顫。心功能正常合併快心室率房顫可誘發心動過速心肌病，導致心功能不全。慢性心功能不全穩定期房顫發作可導致左室功能惡化，促使心衰症狀加重。
神經內分泌系統在心衰發生發展中扮演至關重要的角色。某些神經內分泌系統過渡激活後，可導致心室重構和血流動力學改變，疾病繼續進展則會導致心衰發生。
1. 基本原則
心衰合併房顫的治療策略必須著眼於基礎原發病，去除引起房顫的因素，如開通閉塞的冠脈血管，拯救缺血性心肌，抗炎治療，糾正電解質紊亂以及預防心室重構等。
神經內分泌拮抗劑臨床試驗證實，射血分數降低心衰（HFrEF）患者須使用"金三角"治療策略。一般在ACEI和β受體阻滯劑"黃金搭檔"基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用稱之為"金三角"。
2. 控制心室率
我國心衰診斷和治療指南推薦，血流動力學不穩定（無預激綜合徵）的房顫合併心衰患者，靜脈用藥首選洋地黃（Ib類），次選靜脈用胺碘酮（IIa類，C級）；房顫合併心衰血流動力學穩定者，首選β受體阻滯劑（I類，A級），口服地高辛類（I類，B級），次選口服胺碘酮（Ib，C級）。房顫合併心衰患者使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑需謹慎，應嚴格把握適應證。
3. 恢復和維持竇性心律
恢復和維持竇性心律的方式主要有藥物復律、電覆律和導管消融術等。我國心衰診斷和治療指南中指出，對心衰患者的節律控制有選擇性，特別是合併房顫心肌病的心衰患者，在有經驗的中心行導管消融術是可採用的安全有效措施。有經驗的中心是指每年行房顫導管消融術＞50例。近年來，國內外指南在不斷更新，對心衰合併房顫患者行導管消融術的建議，見表1。
表1. 國外指南對房顫行導管消融術的建議
三. 心衰合併房顫研究進展
1. AATAC研究
在AATAC研究之前，心衰合併房顫人群行導管消融的對象多為射血分數保留心衰（HFpEF）患者。隨著心功能下降，HFrEF患者的房顫發生率增高，HFrEF心功能IV級患者中有50%左右同時合併房顫。多項研究表明，抗心律失常藥不能改善HFrEF合併房顫患者預後。PABA-CHF研究表明，肺靜脈電隔離術治療HFrEF合併房顫組優於房室結消融加雙心室起搏治療。
AATAC研究共入選203例持續性房顫合併心衰（LVEF≤40%，心功能Ⅱ或Ⅲ級）患者，所有患者已植入雙腔ICD或CRT-D，隨機分至導管消融組（102例）或胺碘酮組（101例），主要終點是隨訪期間無房性心律失常發作。至少隨訪2年。
研究結果顯示，導管消融組和胺碘酮組無房顫發作率分別為71%和34%（P＜0.001）（圖1），胺碘酮組治療失敗率是導管消融組的2.5倍。導管消融組和胺碘酮組全因死亡率分別為8%和18%，提示導管消融可改善器質性心臟病合併房顫患者預後。
圖1. AATAC研究結果。
2. CASTLE-AF研究
多項研究表明，導管消融術可改善經藥物治療無效的心功能正常的房顫患者預後。對房顫合併心衰患者，導管消融術療效如何？
CASTLE-AF研究旨在探討導管消融術治療是否改善心衰合併房顫患者的預後。最終入選了363例心衰合併房顫患者，隨機分至導管消融組（179例）及標準治療組（184例），主要終點是心血管死亡或因心衰住院複合事件，平均隨訪37.8個月。
結果顯示，與標準治療組相比，導管消融組主要終點事件風險降低38%，全因死亡風險降低47%，再住院風險降低44%（圖2）。需要注意的是，該研究結果不適用於HFpEF和HFmEF患者。
圖2. CASTLE-AF研究結果。
四. 高危房顫合併心衰患者，是否可行導管消融術？
上述研究對心衰合併房顫的治療有一定的指導意義，但臨床工作中患者實際病情複雜多變。高危房顫患者合併如巨大左心房、結構性心臟病、肥厚型心肌病、尿毒症透析以及老年等因素，是否可行導管消融術？ 於萍教授以臨床案例進行了詳細講解。
案例分析
患者，男性，36歲，因間斷胸悶、氣促5年，再發心慌於2018年3月入院。5年前患者胸悶、氣急，不能平臥，入院治療。當時心電圖提示陣發性房顫，A型預激綜合徵。超聲心動圖提示心肌多節段運動減低，左房左室大，心尖部可見血栓，心肌緻密化不全，LVEF為36%。經規範藥物治療，患者症狀緩解，隨訪超聲心動圖提示心功能好轉（表2）。
表2. 既往超聲心動圖結果
2018年3月患者再發心慌，心電圖提示房顫。經規範藥物治療（靜脈用鹽酸胺碘酮，序貫口服胺碘酮治療2個月），未轉復竇性心率。2018年5月超聲心動圖提示左房內徑增大至60 mm，肺動脈壓力增高（52 mmHg），LVEF降低。
綜合檢查結果提示心肌緻密化不全伴巨大左房，因患者有強烈導管消融意願，且可承擔手術風險。經充分討論和嚴格評估後給予導管消融術治療，見圖3。術中行肺靜脈前庭線性消融和心房基質改良，房顫終止，恢復竇性心律。
術後隨訪超聲心動圖發現，其左室舒張末期內徑較前無明顯改變，但LVEF由術前48%上升至50%，見表3。
表3. 患者術前術後超聲心動圖結果對比
本例患者病情嚴重，雖非導管消融術的標準適應證對象，但經嚴格的臨床評估，結合患者自身導管消融意願強烈，給予導管消融術治療，最終取得滿意療效。
最後，於萍教授總結稱，對心衰合併房顫患者行導管消融術治療，要遵循個體化治療原則。術前要明確房顫類型、抗心律失常藥物是否有效、持續性房顫的時間，同時綜合考慮年齡、左房大小、是否合併結構性心臟病、有無其他疾病等，結合患者自身意願，建議在有導管消融經驗的中心、有經驗的術者和團隊等條件下進行。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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