2018年7月6日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，同济大学附属东方医院承办的"心房颤动综合管理专项能力培训项目"第一期学术活动在上海举办。
在上午的培训活动中，同济大学附属东方医院心衰诊疗中心于萍教授就心衰合并房颤的研究进展、治疗策略以及高危房颤患者是否可行导管消融术等话题，结合具体案例进行了宝贵分享。
于萍教授作报告。
一. 心衰和房颤互为因果，互相促进
心衰和房颤互为因果，互相促进。轻中度心衰患者中房颤发病率为10%~15%，严重心衰患者50%左右合并房颤。心功能正常合并快心室率房颤可诱发心动过速心肌病，导致心功能不全。慢性心功能不全稳定期房颤发作可导致左室功能恶化，促使心衰症状加重。
神经内分泌系统在心衰发生发展中扮演至关重要的角色。某些神经内分泌系统过渡激活后，可导致心室重构和血流动力学改变，疾病继续进展则会导致心衰发生。
1. 基本原则
心衰合并房颤的治疗策略必须着眼于基础原发病，去除引起房颤的因素，如开通闭塞的冠脉血管，拯救缺血性心肌，抗炎治疗，纠正电解质紊乱以及预防心室重构等。
神经内分泌拮抗剂临床试验证实，射血分数降低心衰（HFrEF）患者须使用"金三角"治疗策略。一般在ACEI和β受体阻滞剂"黄金搭档"基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用称之为"金三角"。
2. 控制心室率
我国心衰诊断和治疗指南推荐，血流动力学不稳定（无预激综合征）的房颤合并心衰患者，静脉用药首选洋地黄（Ib类），次选静脉用胺碘酮（IIa类，C级）；房颤合并心衰血流动力学稳定者，首选β受体阻滞剂（I类，A级），口服地高辛类（I类，B级），次选口服胺碘酮（Ib，C级）。房颤合并心衰患者使用非二氢吡啶类钙拮抗剂需谨慎，应严格把握适应证。
3. 恢复和维持窦性心律
恢复和维持窦性心律的方式主要有药物复律、电复律和导管消融术等。我国心衰诊断和治疗指南中指出，对心衰患者的节律控制有选择性，特别是合并房颤心肌病的心衰患者，在有经验的中心行导管消融术是可采用的安全有效措施。有经验的中心是指每年行房颤导管消融术＞50例。近年来，国内外指南在不断更新，对心衰合并房颤患者行导管消融术的建议，见表1。
表1. 国外指南对房颤行导管消融术的建议
三. 心衰合并房颤研究进展
1. AATAC研究
在AATAC研究之前，心衰合并房颤人群行导管消融的对象多为射血分数保留心衰（HFpEF）患者。随着心功能下降，HFrEF患者的房颤发生率增高，HFrEF心功能IV级患者中有50%左右同时合并房颤。多项研究表明，抗心律失常药不能改善HFrEF合并房颤患者预后。PABA-CHF研究表明，肺静脉电隔离术治疗HFrEF合并房颤组优于房室结消融加双心室起搏治疗。
AATAC研究共入选203例持续性房颤合并心衰（LVEF≤40%，心功能Ⅱ或Ⅲ级）患者，所有患者已植入双腔ICD或CRT-D，随机分至导管消融组（102例）或胺碘酮组（101例），主要终点是随访期间无房性心律失常发作。至少随访2年。
研究结果显示，导管消融组和胺碘酮组无房颤发作率分别为71%和34%（P＜0.001）（图1），胺碘酮组治疗失败率是导管消融组的2.5倍。导管消融组和胺碘酮组全因死亡率分别为8%和18%，提示导管消融可改善器质性心脏病合并房颤患者预后。
图1. AATAC研究结果。
2. CASTLE-AF研究
多项研究表明，导管消融术可改善经药物治疗无效的心功能正常的房颤患者预后。对房颤合并心衰患者，导管消融术疗效如何？
CASTLE-AF研究旨在探讨导管消融术治疗是否改善心衰合并房颤患者的预后。最终入选了363例心衰合并房颤患者，随机分至导管消融组（179例）及标准治疗组（184例），主要终点是心血管死亡或因心衰住院复合事件，平均随访37.8个月。
结果显示，与标准治疗组相比，导管消融组主要终点事件风险降低38%，全因死亡风险降低47%，再住院风险降低44%（图2）。需要注意的是，该研究结果不适用于HFpEF和HFmEF患者。
图2. CASTLE-AF研究结果。
四. 高危房颤合并心衰患者，是否可行导管消融术？
上述研究对心衰合并房颤的治疗有一定的指导意义，但临床工作中患者实际病情复杂多变。高危房颤患者合并如巨大左心房、结构性心脏病、肥厚型心肌病、尿毒症透析以及老年等因素，是否可行导管消融术？ 于萍教授以临床案例进行了详细讲解。
案例分析
患者，男性，36岁，因间断胸闷、气促5年，再发心慌于2018年3月入院。5年前患者胸闷、气急，不能平卧，入院治疗。当时心电图提示阵发性房颤，A型预激综合征。超声心动图提示心肌多节段运动减低，左房左室大，心尖部可见血栓，心肌致密化不全，LVEF为36%。经规范药物治疗，患者症状缓解，随访超声心动图提示心功能好转（表2）。
表2. 既往超声心动图结果
2018年3月患者再发心慌，心电图提示房颤。经规范药物治疗（静脉用盐酸胺碘酮，序贯口服胺碘酮治疗2个月），未转复窦性心率。2018年5月超声心动图提示左房内径增大至60 mm，肺动脉压力增高（52 mmHg），LVEF降低。
综合检查结果提示心肌致密化不全伴巨大左房，因患者有强烈导管消融意愿，且可承担手术风险。经充分讨论和严格评估后给予导管消融术治疗，见图3。术中行肺静脉前庭线性消融和心房基质改良，房颤终止，恢复窦性心律。
术后随访超声心动图发现，其左室舒张末期内径较前无明显改变，但LVEF由术前48%上升至50%，见表3。
表3. 患者术前术后超声心动图结果对比
本例患者病情严重，虽非导管消融术的标准适应证对象，但经严格的临床评估，结合患者自身导管消融意愿强烈，给予导管消融术治疗，最终取得满意疗效。
最后，于萍教授总结称，对心衰合并房颤患者行导管消融术治疗，要遵循个体化治疗原则。术前要明确房颤类型、抗心律失常药物是否有效、持续性房颤的时间，同时综合考虑年龄、左房大小、是否合并结构性心脏病、有无其他疾病等，结合患者自身意愿，建议在有导管消融经验的中心、有经验的术者和团队等条件下进行。
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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