會議紀要
神外前沿訊，由北京天壇醫院血液科主辦的2018原發性中樞神經系統淋巴瘤診治進展多學科論壇於7月7日-8日在京舉行。日程詳見北京-2018原發性中樞神經系統淋巴瘤診治進展多學科論壇。
北京天壇醫院神經外科、神經影像科、放療科，301醫院，朝陽醫院，同仁醫院，宣武醫院，海軍總醫院，北京世紀壇醫院，山東省腫瘤醫院，天津腫瘤醫院，University of Florida及Los Robles Hospital and Medical Center的國內外多學科專家就原發性中樞神經系統淋巴瘤的診治進行交流。
大會主席、北京協和醫院血液科周道斌教授致辭表示，天壇醫院劉元波教授在中樞淋巴瘤的診療上做了很多工作，天壇醫院在國內神經系統疾病上遙遙領先，依託這個優勢，期待未來基於中國的數據，能夠在國際上發出更多的中國聲音。
大會主席、北京天壇醫院神經外科季楠教授致辭表示，神經外科醫生在中樞淋巴瘤治療中能起到什麼作用，我們覺得這個疾病需要多學科合作，我們的MDT團隊有神外、放射和血液科三位專家組成，三年來共診治了1000多例中樞淋巴瘤病人。一旦病人病情很重，可以選擇手術，就像腦轉移癌的手術一樣，患者可以從手術中獲益。目前，精準醫療在中樞淋巴瘤上開展還不多，比如我們雖然發現了相關靶點，但缺乏驗證機制等，這些都是未來的研究方向。
北京天壇醫院神經外科季楠教授做學術報告《腦腫瘤精準診療》，發言要點：膠質瘤最多能切除92%，還有6%是播散的，無法切除這部分。導航、術中磁共振、術中B超都有自身的侷限性，現在的新技術是術中腫瘤成像技術，我們現在研究GAPA-BBN熒光，都有所謂“深海效應”，幾乎所有腦腫瘤都會表達，是個普適性技術。
北京天壇醫院神經放射科孫勝軍教授做學術報告《原發性中樞神經系統淋巴瘤影像學診斷》 ，發言要點：近十年高度惡性的中樞淋巴瘤呈增長趨勢，總體來看中樞淋巴瘤的單發常見，平均發病年齡55歲。不典型的中樞淋巴瘤，要和膠質瘤和腫塊脫髓鞘去鑑別，一般要去做病理穿刺。腫塊脫髓鞘是鑑別的重點，淋巴瘤成熟階段容易鑑別，但不成熟時就是不典型的，鑑別難度大。
中國人民解放軍海軍總醫院神經外科王亞明教授 做學術報告《原發性中樞神經系統淋巴瘤定位活檢》，發言要點：2011年前我們總結過118例中樞淋巴瘤的活檢，多發病例55例，佔比更高，小腦腦幹等佔比也很高，主要是和我們做的活檢工作相關，單發的可能直接做手術了。現在立體定向技術有了長足的發展，現在很多之前不能做的病變，現在可以做活檢了。
北京天壇醫院放療科主任邱曉光教授做學術報告《原發性中樞神經系統淋巴瘤放療的十年變化》，發言要點：之前做了300多例中樞淋巴瘤的放療，現在更多推薦先去內科治療，放療在治療中的價值逐漸降低，但目前看來被取代的可能性也不大。在現場回答提問時，邱曉光教授表示，質子線的RBE和光子是差不多的，目前在臨床應用上還面臨很多問題。
北京天壇醫院血液內科主任劉元波教授做學術報告《原發性中樞神經系統淋巴瘤免疫化學治療》，發言要點：原發性中樞神經系統淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種少見類型，90%病理類型為瀰漫大B細胞淋巴瘤。與其他類型淋巴瘤相比，患者生存期短，預後差；治療上國際目前達成共識，以化療為首選，大劑量甲氨喋呤為基礎的多藥聯合治療，鞏固治療採用全腦放療或自體幹細胞移植，效果較好；對於復發難治患者，伊布替尼等靶向藥物的治療改善了患者的預後，達到了從聯合化療到靶向治療。我科採用R-MAD/MAD方案治療，70-80%的患者能達到部分緩解或完全緩解，和國際治療效果相當，且發現R-MAD組患者完全緩解率顯著提高。
山東省腫瘤醫院神經外科主任陶榮傑教授做學術報告《復發難治性原發性中樞神經系統淋巴瘤診治》，發言要點：對於復發難治患者目前的治療可選擇：1、新型靶向藥物；2、替莫唑胺聯合美羅華靜脈使用是可選擇的方案，鞘內注射或腦室內應用美羅華也有報道；3、抗血管治療；4、大劑量培美曲塞，可作用於多靶點抗葉酸代謝。我科應用大劑量培美曲塞聯合替莫唑胺方案治療9例原發神經系統淋巴瘤的報道發表在中華血液學雜誌。對於復發難治患者進行的二代測序，可看出MYD88，ALK，NF2，NRAS，BCL2，ERBB2，MTOR，RB1等基因在組織中有較高的突變頻率，特別是MYD88具有較高的突變頻率，可提示患者復發原因，作為確診的手段；進行測序的三例患者腦脊液中也存在重疊突變，尤其BCL-2與患者預後相關。 未來還可進行更多病理組織，血液及腦脊液的基因測序，可為復發難治患者的診治提供更多新思路。
北京天壇醫院孫雪飛教授做報告《大劑量甲氨喋呤-亞葉酸鈣解救療法 治療惡性腫瘤專家指南解讀》，發言要點：葉酸拮抗劑歷史悠久，抗癌譜光，不同腫瘤使用劑量差異大，HD-MTX-CFR展現了強大的抗腫瘤活性，MTX結合DHFR，阻止四氫葉酸合成，導致DNA合成障礙。大劑量MTX是原發性中樞神經系統淋巴瘤治療的基石，劑量和輸注速度影響藥物分佈，聯合用藥3.5g/m2，3-4h快速輸注，24h開始亞葉酸鈣解救；亞葉酸鈣解救的推薦劑量12-15mg/m2，q6h 10-12次，配合水化鹼化；MTX劑量調整基於腎功能和肝功能，前次血藥濃度及MTX基因多態性。總體來說，HD-MTX有效安全，但應用及解救應規範。
北京朝陽醫院陶勇教授做學術報告《眼內淋巴瘤診斷困難的原因分析》，發言要點：原發性眼內淋巴瘤是原發性中樞神經系統淋巴瘤特殊亞型，僅發生於眼部，沒有大腦或腦脊液受累，多數為DLBCL。眼部淋巴瘤與顱內淋巴瘤關係密切，13-25%的PCNSL患者在診斷時就有眼部症狀，原發眼內淋巴瘤患者中42%-92%將在8-29個月內出現顱內淋巴瘤，同時發生顱內病變的患者生存期最短。眼內淋巴瘤診斷困難原因有以下幾個原因：1.患者發病早期症狀體徵及輔助檢查無特異性，首診確診困難，2.中期眼內液及腦脊液細胞學病理檢查敏感性不強，3.晚期病情進展出現典型病灶，但眼部及腦脊液取材風險大； 相比於傳統檢查項目，眼內液體檢測IL-10/IL-6檢查取材操作便捷，敏感性高，結合臨床症狀體徵檢查對於初步判斷淋巴瘤早期診斷有積極意義。患者早期診斷眼內淋巴瘤後，不需進行全身化療，可進行玻璃體腔局部注射MTX，且可進行IL-10水平的動態檢測，為患者進行個性化治療，控制眼內病灶效果理想。
北京同仁醫院王景文教授做學術報告《NK-T細胞淋巴瘤診治》，發言要點：通過兩個病例分享，討論NK-T細胞淋巴瘤的治療；病例1患者因“雙側鼻塞6月”，行腫物切除後病理提示為“NK/T細胞淋巴瘤，IE-B期”，患者應如何選擇治療呢，對於I/II期患者，國際上研究顯示序貫放化療及同時放化療療效明顯好於單純化療；序貫放化療與同時放化療比較，其複發率低，效果好。同仁醫院近五年NK-T患者進行序貫放化療取得較好療效。病例2為22歲青年患者，確診為“NK-T細胞淋巴瘤，IIIE-B期”，III/IV期患者如何進行鞏固強化治療，是自體移植還是異基因造血幹細胞移植，尚有爭議。完成自體幹細胞移植的患者，生存率療效明顯好於不進行移植的患者；異基因造血幹細胞移植CIBMTR回顧性研究，1/3的患者存活。對於復發難治患者，vok-lam kwong2017年在BLOOD上發表的文章，應用PD-1抗體治療復發難治NK-T淋巴瘤效果理想，但實際應用中還有較多問題。因此，對於早期NK/T細胞淋巴瘤宜聯合放化療；晚期患者CR後可考慮自體移植；未達到部分緩解或復發患者應考慮異基因移植；未來免疫及靶向治療仍值得期待。
天津市腫瘤醫院張會來教授做學術報告《瀰漫大B細胞淋巴瘤診治》，發言要點：當今DLBCL治療中存在很多難點和爭論，對於高危患者或者復發難治患者，如何進一步提高治療療效是大家十分關注的問題，這部分患者容易發展為難治瀰漫大B細胞淋巴瘤，治癒的機會明顯下降；自體幹細胞仍然是標準治療策略，合併高危預後不良特徵的患者可考慮異體幹細胞移植。淋巴瘤新靶點和新藥物為治療帶來希望，Polatuzumab Vedotin，Ibrutinib在研究中表現尚佳；免疫治療方面，Nivolumab治療復發難治中樞神經系統淋巴瘤結果較為理想，未來尚需大規模研究證實效果； CAR-T也取得較好的結果。並非所有雙打及淋巴瘤預後都差，診斷時需要精準分層，除了常規評估，應注重中樞侵犯相關檢查，治療上年輕高危患者進行DA-EPOCH+R或R-CODOX-M/IVAC，可行造血幹細胞移植鞏固；復發難治患者可行小分子新藥聯合治療，異基因移植，包括CAR-T在內的免疫治療。
中國人民解放軍總醫院黃文榮教授做學術報告《造血幹細胞移植在淋巴瘤中的應用》，發言要點：在非霍奇金淋巴瘤中，自體幹細胞移植的應用較為廣泛，是侵襲性淋巴瘤第一次復發後治療有有效治療方式，高危組DLBCL在自體幹細胞移植後生存率可達到70%，但對雙打擊淋巴瘤的效果有限。DLBCL中樞受累後自體幹細胞移植效果相對較差。對於PCNSL，自體幹細胞移植是治療的一線措施，和全腦放療的遠期療效目前還需長期隨訪觀察。異體造血幹細胞移植，療效與組織學類型相關，T細胞療效優於B細胞，侵襲性而言惰性淋巴瘤預後較好。自體和異體幹細胞移植比較，雖然異體移植療效沒有高於自體，但兩組之間可比性較差。非霍奇金淋巴瘤進行自體幹細胞移植儘量在患者體能評分較好時進行。自體幹細胞移植是治療高危DLBCL/PCNSL/復發難治NHL，復發難治HL及CR狀態PTCL的重要手段；異基因造血幹細胞移植是B-NHL自體移植後復發和復發難治PTCL的重要手段。
首都醫科大學宣武醫院孫婉玲教授分享了一個病例：患者顱內佔位考慮淋巴瘤不能除外，一方面需要完善免疫組化病理確診是否為顱內淋巴瘤，另一方面患者就診前存在高血壓, 頸動脈狹窄支架植入術後，入院後出現消化道出血，血紅蛋白迅速下降，在積極尋找消化道出血的原因並進行對症治療；同時患者顱內病灶也在進展，神經症狀加重，病理回報為中樞神經系統淋巴瘤（瀰漫大B細胞），患者消化道出血未完全控制，化療加重消化道出血風險，使得原發病的治療存在重重困難。在權衡利弊取得患者家屬理解後，加用甲氨喋呤3g/m2進行化療，患者神經系統症狀逐漸好轉，完善全身檢查後明確為原發性中樞神經系統淋巴瘤，治療後達到完全緩解。PCNSL患者併發症合併症的治療評估至關重要，多學科綜合治療保障治療安全。
中國人民解放軍海軍總醫院錢李仁醫生分享了一個病例：化療，內照射及外照射放療綜合治療原發性中樞神經系統淋巴瘤病例分享。內照射放療，反射性物質置入病灶中，既往曾應用於膠質瘤及黑色素瘤中，遠期毒副作用遠低於外照射放療。本例患者採用R-IDARAM化療方案聯合鞘內注射地塞米松，阿糖胞苷及美羅華，聯合內照射及外照射治療，取得良好療效。內照射放療的實施，需要神經外科的配合，且植入放射性物質具有一定危險性，這兩點限制了內照射放療的實施；目前尚無研究提示內照射放療能替代外照射治療；鞘內注射美羅華的遠期毒副作用尚需進一步研究。
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