从市人社局获悉，针对部分定点医疗机构存在的违反保险政策规定的行为，自2018年7月1日起，我市对医疗保险智能审核系统发现并经查实的定点医疗机构的违规项目，自次月起扣除违规行为所发生的医疗费用，并按扣除费用的3倍索赔。
据了解，自今年1月1日我市启用医疗保险智能审核系统后，发现部分定点医疗机构存在违反医疗保险政策规定的行为。为进一步提高医疗保险精细化管理水平，规范医疗服务行为，我市人社部门决定对审核发现的违规项目进行严肃处理。
本次人社部门列出的违规处理项目包括频繁取药、重复用药、就诊合理性、超限定价格等等共12种。若这些行为被医保智能审核系统发现并经查实，将自次月起扣除违规行为所发生的医疗费用，并按扣除费用的3倍索赔。
人社部门要求，各定点医疗机构要进一步加强内部管理，完善管理制度，规范医疗服务行为，对智能审核发现的违规项目及时进行整改，为参保人员提供优质、高效服务。
威海市医疗保险智能审核违规处理项目
1.非基本医疗保险目录（审核药品和诊疗项目的报销范围）
2.限定医院审核（审核药品和诊疗项目的限定医院级别）
3.限定性别审核（对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核）
4.限儿童（审核药品和诊疗项目是否限儿童使用时基金方可报销）
5.超限定频次（审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规）
6.中药饮片审核（对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片使用合规性进行审核）
7.就诊合理性审核（审核报销单据中，疾病与参保人身份不符的异常单据）
8.重复用药（对同一药理最小分类项下的药品重复使用进行审核）
9.超限定价格审核（审核诊疗项目是否超过医保限定的价格）
10.限定就医方式（审核同次诊疗过程中政策规定不可重复收费或不可再收费的项目）
11.医院编码名称检查（审核医疗就够机构上传的编码及名称与医保目录中编码名称是否一致）
12.频繁取药（检查参保人恶意的频繁取药行为）
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