宜賓縣2018年定點醫療機構醫保工作會。（圖片由醫保局提供）
“醫保支付方式的改革，是一個利益機制的博弈。我們不僅要扎牢醫保基金“安全網”，護好百姓“救命錢”，還要為參保人追求質量保證，要為制度可持續性發展實現基金平衡。”日前，宜賓縣醫療保險局副局長楊杜在接受採訪時說。
近年來，宜賓縣人社局，以“城鄉醫保、服務大眾、惠及民生”為指導，積極探索、主動作為，構建醫保基金監管長效機制，積極推進建設群眾滿意人社公共服務體系建設，醫保支付方式改革率先“試水”，創新四大舉措，初步形成了獨具特色的城鄉居民醫療保險的“宜賓樣本”，得到業界的肯定和社會各界的好評。
內控管理，外控指標，推行雙指標監控模式
為落實市級統籌工作，宜賓縣近年來調整完善了費用控制指標，實行總額控制與次均費用（按病種付費）雙重控制雙指標監控舉措。通過“人防”+“技防”實行動態管理，對設置定點醫藥機構明確准入條件，擇優選擇，出臺了《宜賓縣基本醫療保險總額控制實施方案》，完成與縣內48家定點醫療機構醫療服務協議的簽訂和55家診所、228藥房管理服務協議的簽定。建立監督預警機制，以“互聯網+醫保”為基礎，健全定點醫藥機構網絡聯結數據庫，進行動態監控和分析預測。醫保與衛計、食藥監、民政等部門聯合監督，對次均費用偏高的，採取網絡智能審核、實地走訪、詢問患者、查看病歷、個別約談等方式核實。今年上半年，還對全縣17家超總控10萬元以上的醫療機構進行了專項檢查，促使定點醫療機構調整管理思路，加強內控管理，把好基金“入口關”和“出口關”。
簡化手續，聯網結算，實施一站式報銷流程
全面落實定點醫療機構聯網結算，實施屬地報銷政策與異地醫療機構聯網報銷相結合，全面開展基本醫療保險報銷、大病報銷、民政醫療救助、建檔立卡貧困人口報銷等一站式報銷模式，極大的減少了報銷流程和程序，參保群眾辦理報銷更方便、快捷、高效。同時，實現異地報賬及時審核，及時支付。該縣鳳儀鄉在職教師吳某某得了急性髓系白血病，在河北跨省治療，住院期間醫療保險去年報銷250547元、今年報銷371450元，好多時候都是由醫保局財務股直接匯入居民社保卡，減少中間環節，切實讓老百姓少跑路，不跑冤枉路。
醫保局看望慰問貧困人員瞭解治療報賬情況。（圖片由醫保局提供）
異地就醫，機構互認，優化跨地區報銷政策
打通跨省異地就醫費用結算的“高速公路”，暢通政策落地最後一公里。為解決常駐異地工作人員、異地轉診人員、異地長期居住人員、異地安置退休人員醫療費用報銷週期長、墊付壓力大、個人負擔重、往返奔波累等現實問題，宜賓縣開展異地就醫直接結算“五進”宣傳活動，分別在永興、白花等鄉鎮開展集中宣傳。繼續推行跨地、市州異地定點醫療機構互認就醫報銷政策，跨區域邊界參保群眾保障水平進一步得到提高。從2018年1月1日起。宜賓縣、榮縣、富順縣等兩市三縣毗鄰雙向互認定點醫療機構達20家左右，惠及宜賓縣孔灘鎮、王場鎮、白花鎮、柳嘉鎮、古羅鎮、合什鎮等鄉鎮20餘萬參保群眾。對此，今年初，人民網還以“邊區”百姓看病更方便為題對此作了專題報道，得到人民網等中央主流媒體的充分肯定。
醫保局瞭解困難群眾報銷情況。（圖片由醫保局提供）
專家集中，三堂會審，完善多元化支付方式
為了規範醫院診療行為，嚴厲打擊小病大養、過度檢查、過度用藥、虛擬計費等不規範行為。宜賓縣率先實行專家集中會審制度，對全縣定點醫療機構不合理待遇支付進行審核扣減，全縣醫保合理性和公平性得到彰顯，今年1-5月，病歷抽審3970 份，會審病歷 952 份，放大扣款165.41萬元。同時，對全縣7個違反醫保協議管理規定的定點醫藥機構進行了全縣通報處理，要求全縣各定點醫藥機構要引以為戒、舉一反三，規範、完善、優化自身服務行為，切實維護好老百姓的根本利益。
（廖時權 記者 旦凱）
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