由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會協辦，天津市胸科醫院承辦的心房顫動綜合管理專項能力培訓項目第3期學術活動於2018年7月20日至21日在天津隆重舉行。
7月20日上午，針對心房食管瘻（AEF）的預防、早期發現及處理，天津市胸科醫院許靜教授作了詳細闡述。
許靜教授作報告。
一. AEF雖少見，但後果非常嚴重
目前，導管消融已成為藥物治療無效的症狀性房顫的主要療法。作為房顫導管消融的併發症之一，AEF最引人關注，包括外科消融、導管射頻消融、冷凍球囊消融以及高頻超聲消融等都有併發AEF的報道。
2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識稱，房顫導管射頻消融術後AEF發生率約在0.015%~0.04%之間，儘管發生率不高，但死亡率高達80%，故備受關注。冷凍球囊消融致AEF的發生率約為1/20000。
二. AEF的解剖基礎和原因
左房與食管的近鄰關係（＜5 mm）是AEF發生的主要解剖基礎。有文獻報道，平均左房後壁內膜至食管前壁距離為2.6±0.8 mm（1.4~4.0 mm）。
圖1. 食管與心房的位置關係。
熱損傷是導致AEF的主要原因。動物實驗顯示，射頻消融時食管表面溫度可超過50℃，食管粘膜對熱損傷更敏感。熱損傷不僅直接損傷食管粘膜，而且影響食管微血管循環，導致粘膜缺血壞死。文獻報道，3~50%的患者在導管射頻消融術後有食管損傷。約15%~20%的患者存在食管潰瘍。
圖2. 食管損傷。
冷凍溫度過低同樣導致食管粘膜缺血壞死，食管周圍神經損傷致賁門功能失調，反流性食管炎等，均是AEF的發生原因。據Koneryu等報告，截止到2014年5月，MAUDE數據庫中冷凍球囊消融溫度過低導致的AEF共有7例，發生率＜0.01%，且AEF的發生有因可循。
三. AEF的臨床表現
據86例薈萃分析發現，房顫導管消融術後的AEF主要因損傷-潰瘍-穿孔導致，一般於術後2~59天發生，平均20天左右，故早期識別非常重要。
一項納入53例關於AEF患者的臨床薈萃，包括外科消融12例，導管消融41例，患者年齡54±13歲，男性佔73%。分析發現，AEF多於術後20±12天（2~60天）發生，未進行外科治療者死亡率高達83%，接受外科修補者死亡率為34%。
一項關於5例AEF患者的研究，其中4例（4/387）由房顫外科消融導致，1例（1/464）由房顫導管消融導致，最大能量輸出溫度50 ℃，功率55W。AEF於消融術後8~28天出現症狀，首發症狀多為高熱、嚴重胸痛，白細胞明顯增高，胸部CT可見遊離氣體。5例患者，2例在外科干預前死亡，3例在症狀發生24小時內進行外科干預後存活。2例存活者在症狀發生24小時內進行了手術，無明顯後遺症；第3例因手術延遲至症狀後第5天，遺留有神經系統損傷後遺症。因此，早診斷、早外科干預是關鍵。
四. AEF的預防
目前尚無明確預測AFE的指標，危險因素主要包括左房過大、體重過低、後壁過多消融操作及能量過高（＞30W），消融溫度過高（＞40℃），冷凍溫度過低（＜-45℃）以及反流性食管炎等。
預防AFE的措施包括，（1）儘量減少消融能量，尤其在左房後壁；（2）避免過多重複的消融線；（3）進行食管溫度監測；（4）行食管左房位置探查；（5）避免冷凍次數過多或長時間溫度過低，尤其在左側肺靜脈；（6）術後口服質子泵抑制劑及胃粘膜保護劑30天；（7）查血象、C反應蛋白或食管對比劑CT；（8）避免食管鏡檢查，以減少栓塞風險；（9）如出現胸痛、發熱、白細胞增高，提高警惕。
圖3. 食管三維模型或造影劑顯像。
AEF死亡率高達80%，救治關鍵在於早診斷，早手術治療。
表1. 食管支架和外科干預治療AEF對比
六. 小結
最後，許靜教授總結稱，AEF是房顫消融時代的醫源性併發症，儘管發生率不高，但後果嚴重。防治重點是術中預防，減少心房後壁消融是關鍵，術後嚴密觀察。早期症狀多表現為發熱，如懷疑AEF，應及時行CT檢查，儘量避免食管鏡檢查防止二次損傷。一旦發現AEF，外科干預是降低死亡率的關鍵。
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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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