由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，天津市胸科医院承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第3期学术活动于2018年7月20日至21日在天津隆重举行。
7月20日上午，针对心房食管瘘（AEF）的预防、早期发现及处理，天津市胸科医院许静教授作了详细阐述。
许静教授作报告。
一. AEF虽少见，但后果非常严重
目前，导管消融已成为药物治疗无效的症状性房颤的主要疗法。作为房颤导管消融的并发症之一，AEF最引人关注，包括外科消融、导管射频消融、冷冻球囊消融以及高频超声消融等都有并发AEF的报道。
2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识称，房颤导管射频消融术后AEF发生率约在0.015%~0.04%之间，尽管发生率不高，但死亡率高达80%，故备受关注。冷冻球囊消融致AEF的发生率约为1/20000。
二. AEF的解剖基础和原因
左房与食管的近邻关系（＜5 mm）是AEF发生的主要解剖基础。有文献报道，平均左房后壁内膜至食管前壁距离为2.6±0.8 mm（1.4~4.0 mm）。
图1. 食管与心房的位置关系。
热损伤是导致AEF的主要原因。动物实验显示，射频消融时食管表面温度可超过50℃，食管粘膜对热损伤更敏感。热损伤不仅直接损伤食管粘膜，而且影响食管微血管循环，导致粘膜缺血坏死。文献报道，3~50%的患者在导管射频消融术后有食管损伤。约15%~20%的患者存在食管溃疡。
图2. 食管损伤。
冷冻温度过低同样导致食管粘膜缺血坏死，食管周围神经损伤致贲门功能失调，反流性食管炎等，均是AEF的发生原因。据Koneryu等报告，截止到2014年5月，MAUDE数据库中冷冻球囊消融温度过低导致的AEF共有7例，发生率＜0.01%，且AEF的发生有因可循。
三. AEF的临床表现
据86例荟萃分析发现，房颤导管消融术后的AEF主要因损伤-溃疡-穿孔导致，一般于术后2~59天发生，平均20天左右，故早期识别非常重要。
一项纳入53例关于AEF患者的临床荟萃，包括外科消融12例，导管消融41例，患者年龄54±13岁，男性占73%。分析发现，AEF多于术后20±12天（2~60天）发生，未进行外科治疗者死亡率高达83%，接受外科修补者死亡率为34%。
一项关于5例AEF患者的研究，其中4例（4/387）由房颤外科消融导致，1例（1/464）由房颤导管消融导致，最大能量输出温度50 ℃，功率55W。AEF于消融术后8~28天出现症状，首发症状多为高热、严重胸痛，白细胞明显增高，胸部CT可见游离气体。5例患者，2例在外科干预前死亡，3例在症状发生24小时内进行外科干预后存活。2例存活者在症状发生24小时内进行了手术，无明显后遗症；第3例因手术延迟至症状后第5天，遗留有神经系统损伤后遗症。因此，早诊断、早外科干预是关键。
四. AEF的预防
目前尚无明确预测AFE的指标，危险因素主要包括左房过大、体重过低、后壁过多消融操作及能量过高（＞30W），消融温度过高（＞40℃），冷冻温度过低（＜-45℃）以及反流性食管炎等。
预防AFE的措施包括，（1）尽量减少消融能量，尤其在左房后壁；（2）避免过多重复的消融线；（3）进行食管温度监测；（4）行食管左房位置探查；（5）避免冷冻次数过多或长时间温度过低，尤其在左侧肺静脉；（6）术后口服质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂30天；（7）查血象、C反应蛋白或食管对比剂CT；（8）避免食管镜检查，以减少栓塞风险；（9）如出现胸痛、发热、白细胞增高，提高警惕。
图3. 食管三维模型或造影剂显像。
AEF死亡率高达80%，救治关键在于早诊断，早手术治疗。
表1. 食管支架和外科干预治疗AEF对比
六. 小结
最后，许静教授总结称，AEF是房颤消融时代的医源性并发症，尽管发生率不高，但后果严重。防治重点是术中预防，减少心房后壁消融是关键，术后严密观察。早期症状多表现为发热，如怀疑AEF，应及时行CT检查，尽量避免食管镜检查防止二次损伤。一旦发现AEF，外科干预是降低死亡率的关键。
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 潘欢
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