作者丨黄永辉 姚炜 常虹
张耀鹏 闫秀娥 王迎春 李柯
来源丨医学界消化肝病频道
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第一次入院
这是一个中年女性患者，54岁。主因“上腹痛5个月，发现胰管扩张1月”入住我院消化科，患者腹痛为上腹隐痛，无发热、黄疸，腹部B超、MRCP及腹部CT提示“胰管扩张，达1.1cm，内似见略高密度，胰管内分泌粘液的乳头状瘤（IPMT）？”。患者的肝功能，淀粉酶以及肿瘤标志物都是正常的。
胰管全程明显扩张
对于这种胰管全程扩张一直达到乳头的患者，我们术前考虑她可能是IPMT，或者是乳头附近的病变比如肿瘤或者是胰管型SOD（sphincter of Oddi disfunction），但这些诊断必须依靠ERCP技术才能进一步明确。
在ERCP的过程中首先患者的内镜下乳头像是正常的，没有看到乳头开口扩张，充满粘液栓的“鱼眼”样改变，取石网篮反复拖拉也未见黏液流出。因此IPMT的可能不大，也没有看到壶腹周围肿瘤的表现。
患者ERCP的乳头外观和造影表现
2
明确诊断，术后康复出院
那么怎么进一步明确诊断呢？北京大学第三医院消化内科黄永辉教授发明了一种用圈套器结合普通超细胃镜进行直接胆道镜或胰管镜检查的技术。也就是利用圈套器套在超细胃镜的弯曲部，内镜头端到达十二指肠降部的时候，圈套器回拉辅助内镜进入胆道或胰管进行观察。
利用圈套器结合超细胃镜进行
直接胆道镜或胰管镜的技术
这个患者胰管很宽，我们考虑也可以接受胰管镜检查，于是使用气囊扩张乳头之后我们利用圈套器和超细胃镜试图进行直接胰管镜检查。
气囊扩张后试图行胰管镜检查
胰管开口的结节
经过扩张后超细胃镜反复尝试无法进入胰管，但是在胰管开口似有一结节样隆起，略发白，质地较硬，活检取了5块。很幸运取到了病理，术后的病理提示是胰腺神经内分泌肿瘤。
内镜病理
神经内分泌肿瘤的诊断明确之后患者转到外科接受了whipple手术，术后病理如下。
术后病理
诊断明确了，手术也做了，术后患者也恢复良好，出院了。故事到此就应该结束了。然而，新的故事又发生了……
3
病情反复，二次入院
出院后患者因间断左上腹痛就诊于我院急诊，查血淀粉酶轻度升高。给予禁食水，抑酸，补液，抑制胰酶分泌等治疗后患者症状可以缓解。
术后2年复查CT、MRCP再次发现胰管较前扩张，残端胰腺旁结节，较前增大，约1.5cm。难道是复发了？
胰管增宽和胰腺残端旁结节
这一次我们又对患者进行了ERCP检查，大家都知道whipple术后的ERCP是有着极高难度的操作，我们使用普通结肠镜进行了这一操作。术中所见：前视镜经输入袢至盲端，距盲端10cm可见胆肠吻合口，喷洒造影剂见胆管逆行显影，未见异常。三腔切开刀带导丝反复于盲端试图行胰肠吻合口插管，未能成功，在胰肠吻合口取活检后退镜。考虑不除外肿瘤复发致胰管阻塞可能。
胆肠吻合口
在胆肠吻合口喷洒造影剂
4
两次尝试EUS-PD，患者好转出院
下一步怎么办？我们想到了最新的EUS-PD（EUS pancreatic drainage）技术，于是进行了EUS-PD尝试。超声内镜于胃体后壁探及胰体尾部胰管增宽，0.67cm，超声引导下用19G穿刺针穿入胰管，造影剂不能进入肠腔，放置导丝后导丝在胰体部成袢，反复调整导丝位置不满意，过程中导丝脱出。多个位置尝试未成功，于是退镜停止操作。
超声内镜下经胃穿刺胰管，导丝在胰管内盘曲
无法经胰肠吻合口进入肠腔
患者的吻合口活检病理、外院PET-CT及Ga68-生长抑素受体代谢显像均提示无肿瘤复发证据，遂继续观察。后复查腹部CT、MRI均提示残留胰腺胰管扩张较前进展，胰腺萎缩较前明显。
胰腺萎缩和胰管扩张进一步发展
怎么办？外科手术吗？普外科考虑肿瘤复发可能性不大，胰管扩张为Whipple术后胰肠吻合口炎症狭窄所致，外科手术难度高，风险大，建议消化科再次尝试EUS-PD。但是常规的ERCP路径和EUS-PD我们已经都尝试过了，怎么办呢？
在这种情况下老大勇敢地说：“我们再试一次EUS-PD！”这一次我们做了充分的准备，如果导丝无法进入肠腔就准备直接经胃壁放置支架进行引流。
于是，我们再次行EUS-PD，超声内镜于胃底后壁探及胰体尾部胰管明显增宽，最宽处达2.4cm，造影剂不能进入肠腔，放置导丝于胰管内。使用针刀行穿刺点切开，7Fr扩张探条扩张，沿导丝置入7Fr*10cm胆道塑料支架，胰液引流通畅。手术非常成功，唯一没有预料到的是胰腺的组织非常的坚韧，虽然经过了探条的扩张，但是塑料支架仍然很难穿过胰腺组织进入胰管。
超声内镜显示超宽的胰管
超声内镜下穿刺胰管
探条行穿刺道扩张
经胃壁置入塑料支架进行引流
胰管内造影剂完全引流干净
患者术后未诉腹痛、恶心、呕吐等不适。生命体征平稳，心肺腹无明显异常。血淀粉酶、血脂肪酶不高，复查影像学提示胃-胰管支架无移位，扩张的胰管也明显回缩了。
患者避免了手术，高高兴兴地出院了，出院后一般情况良好，未诉腹痛等不适。故事到这里似乎又应该结束了，但是并没有……
5
三次入院，迎来胜利的曙光
出院三个月后患者在家中劳动时突然诉左季肋痛，随后发现支架从大便中排出。患者急忙到我院急诊就诊，查血WBC11000/mm3，血淀粉酶正常，诉轻度腹痛，上腹轻压痛，体温正常。CT提示：支架已经脱落，未见明显腹腔积液，胰管增宽较前减轻。
CT提示支架已经脱落，胰管增宽明显减轻
一方面支架已经脱落，但是窦道还没愈合。如果保守观察，后不会发生胰腺感染或者是胰瘘？另一方面胰管已经明显回缩，如果再次行EUS-PD会有很高的难度。怎么办呢？在这种情况下，黄主任很有担当，他决定再尝试一次内镜下治疗。
很幸运的是在残胃内找见原穿刺点后，发现虽然支架已脱落，但是窦道还没有闭合，使用三腔切开刀带导丝经穿刺点胰管插管成功，反复调整位置后导丝居然很顺利的经胰肠吻合口顺利进入小肠内！（原因是扩张的胰管回缩后导丝更容易经胰管进入肠腔）。扩张胰肠吻合口后，沿导丝在DSA下置入5Fr*11cm胰管塑料支架，一端位于胃内，一端位于胰肠吻合处小肠内，行双向引流。
经原穿刺道胰管插管成功，导丝经胰肠吻合口
进入肠腔，放置支架行环状引流
最终患者得到了最好的治疗，这种一端在胃内一端在肠腔的“环状”引流（Ring drainage见下图），引流的效果好而且支架的位置非常稳固，脱落的风险大大降低。因为支架已经穿过了胰肠吻合口，以后也可以很容易的经过常规ERCP途径，更换为经胰肠吻合口引流的支架。这个患者的治疗也终于看到了胜利的曙光。
文献中报道的whipple术后胰肠吻合口
狭窄的“环形（Ring drainage）”引流
顺便说一句，这个患者非常的配合，虽然整个治疗过程中经历了3次EUS-PD，2次ERCP，多次住院，但从来没有抱怨过，她相信医生一切都是为了患者的利益在努力着。在这种情况下黄主任也才能有勇气和担当在前次EUS-PD失败的情况下再次尝试。
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