7月21日，心房顫動綜合管理專項能力培訓項目第3期學術活動，繼20日房顫導管消融專場之後，房顫綜合管理與抗凝治療專場依然熱度不減。不管是房顫預防、診斷與篩查、心室率控制、治療策略選擇，還是各種複雜情況下的抗凝治療，都有知名專家進行針對性的講解。
房顫綜合管理與抗凝治療專場由天津市胸科醫院孫姍教授和許靜教授聯合主持，現場參會醫生踴躍提問，與會專家結合自己的臨床經驗，答疑解惑，學術氣氛熱烈。
孫姍教授（左）、許靜教授（右）主持會議。
房顫綜合管理專場
一. 上官文鋒：房顫誘發因素及管理
對於房顫的誘發因素，目前研究較多的包括吸菸、飲酒、劇烈運動、不良情緒、空氣汙染、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）、高血壓、糖尿病等。天津醫科大學第二附屬醫院上官文鋒醫生代表李廣平教授，對以上這些因素與房顫之間的關係進行了概述。
例如，通過強化干預減輕體重（減重14.3 vs. 3.6 kg），房顫發作明顯減少。OSAS患者電覆律或導管消融後應用持續氣道正壓通氣，可明顯減少房顫再發。他指出，採取各種干預手段，房顫是可以預防的。
二. 安中平：心源性房顫腦栓塞的規範化抗凝治療
作為一位資深神經科醫生，天津市環湖醫院安中平教授針對心源性房顫腦栓塞的規範化抗凝治療進行了系統講解。
2016年ESC指南指出，房顫患者急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）之後啟動或繼續抗凝治療，應遵循“1-3-6-12”原則。TIA患者在急性事件後1天，啟動或繼續抗凝治療；輕度卒中（NIHSS評分<8）者，在急性事件後3天啟動或繼續抗凝治療；中度卒中（NIHSS評分8~15）者、重度卒中（NIHSS評分≥16）者，則分別在急性事件後6天、12天啟動或繼續抗凝治療。另外，房顫患者口服抗凝治療期間發生顱內出血，建議4~8周後選擇一種顱內出血風險低的藥物，起始或恢復口服抗凝治療。
三. 劉凡：房顫的診斷、分型、症狀評分及無症狀房顫的篩查方法
針對房顫的診斷、分型、症狀評分及篩查方法，河北醫科大學第二醫院劉凡教授作了詳細闡述。劉凡教授指出，更細的房顫分型更有利於指導患者治療，也有利於診斷細化。採用房顫症狀評分，可簡單、方便地評估患者的症狀嚴重程度，有利於選擇治療策略和評價治療效果。房顫症狀評分分為四級，類似NYHA心衰分級。
另外，房顫篩查也非常重要，隨著動態心電圖、佩戴式或植入式新型篩查工具的應用，房顫篩查應成為今後工作的重點之一，特別是用於無症狀房顫人群。
對於房顫抗凝治療這一重要話題，河北醫科大學第二醫院謝瑞芹教授分享了最新治療進展。
抗凝作為房顫的最重要治療策略之一，應根據CHADS2或CHA2DS2VASc評分、HAS-BLED評分、性別、病情、腎臟功能等指標，判斷是否需要抗凝藥物。對某些房顫患者，經皮左心耳封堵術可以替代抗凝治療，作為不能或不願長期口服抗凝治療的選擇之一。特別是，2016年ESC房顫指南強調，不管卒中風險高低，不推薦單純使用抗血小板藥物用於房顫患者的卒中預防。
對於房顫患者的治療策略選擇，許靜教授提綱挈領地進行了總結。通過回顧近年來的研究進展及指南建議，許靜教授指出，房顫治療應個體化，通過房顫類型、伴隨心臟病等相關情況制定治療策略。
當選擇抗心律失常藥物控制節律時，應充分考慮療效及安全性。對於陣發性房顫，導管消融作為節律控制的一線治療，應把握消融時機，儘量減少或延緩演變為永久性房顫。對CHA2DS2-VASC評分高，且長程持續性房顫者，如房顫不可糾正，應制定個體化抗凝策略或左心耳封堵，預防併發症栓塞。
六. 張樹龍：房顫心室率控制策略
控制心室率是房顫患者的重要治療之一。大連大學附屬中山醫院張樹龍教授指出，應根據患者的基礎疾病和具體情況，選擇藥物控制心室率。
2016年ESC指南對急性和長期心室率控制的建議，強調110次/分的目標心率，胺碘酮在急性心室率控制中的推薦級別下降（IIb），不支持地高辛使預後惡化的說法。對於某些特殊的房顫患者，則可採用房室結消融加心室起搏的方式。另外，在心室率控制的同時，要把抗栓治療放在首位。注意對基礎疾病的治療，保證內環境的穩定。
一. 孫姍：房顫合併ACS的抗凝選擇
對於房顫合併ACS患者的抗凝治療策略，孫姍教授代表叢洪良教授進行了專題講解。
通過回顧近期的多項臨床試驗數據，結合指南推薦，孫姍教授指出，抗凝是房顫合併冠心病患者的核心治療之一，應貫穿治療的始終。NOACs優勢明顯，可以優先推薦。
二. 陳樹濤：房顫合併腎功能不全患者的抗凝治療
他指出，房顫患者合併腎功能不全發生率高，在用藥前要計算患者的肌酐清除率，注意年齡和體重的影響。合併腎功能不全的非瓣膜性房顫患者，卒中、全身性栓塞及出血風險更高。NOACs是這類患者的優先選擇。
三. 劉迎午：2018 EHRA NOACs指南解讀
2018年，歐洲心律協會（EHRA）更新了NOACs應用的實踐指導文件。天津市第三中心醫院劉迎午教授詳細闡述了該最新指南中臨床重點關注的五大抗凝熱點難點問題，包括NOAC的劑量選擇、NOAC治療中出血併發症的管理，以及進行擇期侵入性操作、手術或消融術的患者、需要急診手術干預的患者、房顫合併冠心病患者NOACs的使用原則及注意事項。
最新ESC房顫指南推薦，發生ACS和/或支架置入後使用至少一種抗血小板藥物聯合口服抗凝藥治療至12個月。對於大多數患者而言，達比加群150 mg雙聯抗栓較三聯方案更優（基於RE-LY和RE-DUAL PCI結果）。
四. 張梅：亞洲房顫患者的抗凝選擇
2017年亞太心律協會（APHRS）發表了房顫卒中預防共識文件。武警醫學院天津附屬醫院張梅教授對此共識中的重要內容進行了解讀。
APHRS共識推薦採用適合亞洲房顫患者的風險評估體系，如採用CHA2DS2-VASc評估卒中風險，基於SAMe-TT2R2決定是否使用VKA，採用HAS-BLED評估出血風險。APHRS共識也推薦了適合亞洲房顫患者的抗凝方案，NOAC優先於華法林，建議使用標準劑量的NOAC，使用療效和安全性更出色的NOAC，不推薦阿司匹林。
五. 張文娟：房顫導管消融圍術期抗凝策略
對於計劃行導管消融的房顫患者，圍術期如何進行抗凝管理？天津醫科大學總醫院張文娟教授對此話題進行了詳細講解。
不間斷NOACs在導管消融中預防卒中的獲益已在觀察性研究中得到驗證。RE-CIRCUIT結果、正在進行中的多項研究將為導管消融患者不間斷使用NOACs提供了更多證據。2016年ESC房顫指南建議，導管消融圍術期應繼續NOAC治療，術後卒中高危患者應長期抗凝治療。
六. 郭豫濤：老年房顫患者抗凝治療策略
由於種種原因，老年房顫患者接受抗凝治療的比例更低。中國人民解放軍總醫院郭豫濤教授在報告中以病例討論的方式，對5例合併多種情況的高齡房顫患者的抗凝治療進行了詳細分析，重點強調抗凝出血的風險管理。
郭豫濤教授指出，在房顫抗凝治療的風險管理中，要注意糾正出血原因，動態評估出血風險；控制臨床出血的危險因素，如高血壓、肝腎功能等。同時要監測抗凝強度，保證有效性；監測藥物濃度，保障安全性。最重要的是，根據患者具體情況，調整個性化用藥方案。
心房顫動綜合管理專項能力培訓項目，由國家衛生健康委員會能力建設和繼續教育中心主辦，中國心臟學會、中國生物醫學工程學會心律分會、北京心臟學會協辦，第3期學術活動由天津市胸科醫院承辦。在為期兩天的活動中，針對房顫管理中最重要的話題，通過理論講解、手術演示等方式，全方位多角度解析，為天津市及廣大在線學習的醫生奉上了內容豐富的學術“大餐”。現場參會醫生紛紛表示，收穫頗多，不虛此行。下一期精彩繼續，讓我們共同期待！
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