7月21日，心房颤动综合管理专项能力培训项目第3期学术活动，继20日房颤导管消融专场之后，房颤综合管理与抗凝治疗专场依然热度不减。不管是房颤预防、诊断与筛查、心室率控制、治疗策略选择，还是各种复杂情况下的抗凝治疗，都有知名专家进行针对性的讲解。
房颤综合管理与抗凝治疗专场由天津市胸科医院孙姗教授和许静教授联合主持，现场参会医生踊跃提问，与会专家结合自己的临床经验，答疑解惑，学术气氛热烈。
孙姗教授（左）、许静教授（右）主持会议。
房颤综合管理专场
一. 上官文锋：房颤诱发因素及管理
对于房颤的诱发因素，目前研究较多的包括吸烟、饮酒、剧烈运动、不良情绪、空气污染、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、高血压、糖尿病等。天津医科大学第二附属医院上官文锋医生代表李广平教授，对以上这些因素与房颤之间的关系进行了概述。
例如，通过强化干预减轻体重（减重14.3 vs. 3.6 kg），房颤发作明显减少。OSAS患者电复律或导管消融后应用持续气道正压通气，可明显减少房颤再发。他指出，采取各种干预手段，房颤是可以预防的。
二. 安中平：心源性房颤脑栓塞的规范化抗凝治疗
作为一位资深神经科医生，天津市环湖医院安中平教授针对心源性房颤脑栓塞的规范化抗凝治疗进行了系统讲解。
2016年ESC指南指出，房颤患者急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）之后启动或继续抗凝治疗，应遵循“1-3-6-12”原则。TIA患者在急性事件后1天，启动或继续抗凝治疗；轻度卒中（NIHSS评分<8）者，在急性事件后3天启动或继续抗凝治疗；中度卒中（NIHSS评分8~15）者、重度卒中（NIHSS评分≥16）者，则分别在急性事件后6天、12天启动或继续抗凝治疗。另外，房颤患者口服抗凝治疗期间发生颅内出血，建议4~8周后选择一种颅内出血风险低的药物，起始或恢复口服抗凝治疗。
三. 刘凡：房颤的诊断、分型、症状评分及无症状房颤的筛查方法
针对房颤的诊断、分型、症状评分及筛查方法，河北医科大学第二医院刘凡教授作了详细阐述。刘凡教授指出，更细的房颤分型更有利于指导患者治疗，也有利于诊断细化。采用房颤症状评分，可简单、方便地评估患者的症状严重程度，有利于选择治疗策略和评价治疗效果。房颤症状评分分为四级，类似NYHA心衰分级。
另外，房颤筛查也非常重要，随着动态心电图、佩戴式或植入式新型筛查工具的应用，房颤筛查应成为今后工作的重点之一，特别是用于无症状房颤人群。
对于房颤抗凝治疗这一重要话题，河北医科大学第二医院谢瑞芹教授分享了最新治疗进展。
抗凝作为房颤的最重要治疗策略之一，应根据CHADS2或CHA2DS2VASc评分、HAS-BLED评分、性别、病情、肾脏功能等指标，判断是否需要抗凝药物。对某些房颤患者，经皮左心耳封堵术可以替代抗凝治疗，作为不能或不愿长期口服抗凝治疗的选择之一。特别是，2016年ESC房颤指南强调，不管卒中风险高低，不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤患者的卒中预防。
对于房颤患者的治疗策略选择，许静教授提纲挈领地进行了总结。通过回顾近年来的研究进展及指南建议，许静教授指出，房颤治疗应个体化，通过房颤类型、伴随心脏病等相关情况制定治疗策略。
当选择抗心律失常药物控制节律时，应充分考虑疗效及安全性。对于阵发性房颤，导管消融作为节律控制的一线治疗，应把握消融时机，尽量减少或延缓演变为永久性房颤。对CHA2DS2-VASC评分高，且长程持续性房颤者，如房颤不可纠正，应制定个体化抗凝策略或左心耳封堵，预防并发症栓塞。
六. 张树龙：房颤心室率控制策略
控制心室率是房颤患者的重要治疗之一。大连大学附属中山医院张树龙教授指出，应根据患者的基础疾病和具体情况，选择药物控制心室率。
2016年ESC指南对急性和长期心室率控制的建议，强调110次/分的目标心率，胺碘酮在急性心室率控制中的推荐级别下降（IIb），不支持地高辛使预后恶化的说法。对于某些特殊的房颤患者，则可采用房室结消融加心室起搏的方式。另外，在心室率控制的同时，要把抗栓治疗放在首位。注意对基础疾病的治疗，保证内环境的稳定。
一. 孙姗：房颤合并ACS的抗凝选择
对于房颤合并ACS患者的抗凝治疗策略，孙姗教授代表丛洪良教授进行了专题讲解。
通过回顾近期的多项临床试验数据，结合指南推荐，孙姗教授指出，抗凝是房颤合并冠心病患者的核心治疗之一，应贯穿治疗的始终。NOACs优势明显，可以优先推荐。
二. 陈树涛：房颤合并肾功能不全患者的抗凝治疗
他指出，房颤患者合并肾功能不全发生率高，在用药前要计算患者的肌酐清除率，注意年龄和体重的影响。合并肾功能不全的非瓣膜性房颤患者，卒中、全身性栓塞及出血风险更高。NOACs是这类患者的优先选择。
三. 刘迎午：2018 EHRA NOACs指南解读
2018年，欧洲心律协会（EHRA）更新了NOACs应用的实践指导文件。天津市第三中心医院刘迎午教授详细阐述了该最新指南中临床重点关注的五大抗凝热点难点问题，包括NOAC的剂量选择、NOAC治疗中出血并发症的管理，以及进行择期侵入性操作、手术或消融术的患者、需要急诊手术干预的患者、房颤合并冠心病患者NOACs的使用原则及注意事项。
最新ESC房颤指南推荐，发生ACS和/或支架置入后使用至少一种抗血小板药物联合口服抗凝药治疗至12个月。对于大多数患者而言，达比加群150 mg双联抗栓较三联方案更优（基于RE-LY和RE-DUAL PCI结果）。
四. 张梅：亚洲房颤患者的抗凝选择
2017年亚太心律协会（APHRS）发表了房颤卒中预防共识文件。武警医学院天津附属医院张梅教授对此共识中的重要内容进行了解读。
APHRS共识推荐采用适合亚洲房颤患者的风险评估体系，如采用CHA2DS2-VASc评估卒中风险，基于SAMe-TT2R2决定是否使用VKA，采用HAS-BLED评估出血风险。APHRS共识也推荐了适合亚洲房颤患者的抗凝方案，NOAC优先于华法林，建议使用标准剂量的NOAC，使用疗效和安全性更出色的NOAC，不推荐阿司匹林。
五. 张文娟：房颤导管消融围术期抗凝策略
对于计划行导管消融的房颤患者，围术期如何进行抗凝管理？天津医科大学总医院张文娟教授对此话题进行了详细讲解。
不间断NOACs在导管消融中预防卒中的获益已在观察性研究中得到验证。RE-CIRCUIT结果、正在进行中的多项研究将为导管消融患者不间断使用NOACs提供了更多证据。2016年ESC房颤指南建议，导管消融围术期应继续NOAC治疗，术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。
六. 郭豫涛：老年房颤患者抗凝治疗策略
由于种种原因，老年房颤患者接受抗凝治疗的比例更低。中国人民解放军总医院郭豫涛教授在报告中以病例讨论的方式，对5例合并多种情况的高龄房颤患者的抗凝治疗进行了详细分析，重点强调抗凝出血的风险管理。
郭豫涛教授指出，在房颤抗凝治疗的风险管理中，要注意纠正出血原因，动态评估出血风险；控制临床出血的危险因素，如高血压、肝肾功能等。同时要监测抗凝强度，保证有效性；监测药物浓度，保障安全性。最重要的是，根据患者具体情况，调整个性化用药方案。
心房颤动综合管理专项能力培训项目，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，第3期学术活动由天津市胸科医院承办。在为期两天的活动中，针对房颤管理中最重要的话题，通过理论讲解、手术演示等方式，全方位多角度解析，为天津市及广大在线学习的医生奉上了内容丰富的学术“大餐”。现场参会医生纷纷表示，收获颇多，不虚此行。下一期精彩继续，让我们共同期待！
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