年輕男性，突發腰背部疼痛、發熱，B超提示腎結石。您以為就此確診了嗎？但對症治療效果差，繼續深入檢查，病因出乎意料！
病例
男性，26歲，因"右側腰背痛2日，發熱半日"入院。
體格檢查
神志清，精神一般，發熱，無明顯惡寒。右側腰背部陣發性脹痛，平臥時加重。無咳嗽咳痰、頭暈頭痛、噁心嘔吐、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，納眠一般，2日無大便。雙肺呼吸音粗，雙側肺未聞及幹、溼性囉音。雙腎區叩擊痛，心腹部未見明顯異常。
實驗室檢查
血常規
白細胞（WBC）12.64×109/L，中性粒細胞百分比（NEU%）82.4%。
尿常規
潛血3+、紅細胞總數3+。
其他
生化八項、心肌酶五項、胰腺炎二項均未見明顯異常。
輔助檢查
心電圖：竇性心律，左室高電壓。
B超：右腎小結石；雙腎輸尿管上端未見擴張；膀胱未見腎結石；前列腺大小正常。
診療經過
接診醫生根據上述檢查迅速診斷為腎結石導致的疼痛，遂給予解痙止痛、靜滴莫西沙星抗感染等處理。治療後患者症狀未見好轉。回顧病情，患者有發熱、雙肺呼吸音粗的症狀，不能排除肺部感染的可能性，遂繼續複查。入院第2日：WBC 15.22×109/L，NEU% 78.5%；C反應蛋白（CRP）234.5 ng/L；體溫38.3℃；上腹部CT：上腹部平掃未見明顯異常，雙肺下葉炎症；胸部CT：兩下肺感染，右側為主。考慮患者合併肺部感染，繼續予靜滴莫西沙星抗感染。
入院第4日，查血氣組合：酸鹼度7.437、氧分壓73.8 mmHg、二氧化碳分壓34.6 mmHg、總二氧化碳20.5 mmol/L、肺泡中氧分壓110.9 mmHg。血漿D-二聚體3.03 mg/L。分析患者在抗感染、解熱、鎮痛治療後疼痛症狀緩解不明顯，血氣分析提示低氧血癥、低碳酸血癥，血漿D-二聚體升高，考慮急性肺栓塞可能，遂行肺動脈螺旋平掃加增強四維成像檢查以協助診斷。肺動脈螺旋平掃+增強，結果提示：1.雙下肺多發肺動脈栓塞，建議治療後複查；2.右下肺部分肺梗死，雙下肺炎症及右下肺部分肺不張，右側胸腔少量積液。
至此，確診為肺栓塞！回顧本例患者，沒有任何肺栓塞相關症狀，所有診斷全靠檢查，一旦漏診如此重要的病情，後果不可想象。提示我們，在臨床中積極而全面的檢查可以減少漏診的發生，非常重要。
關於肺栓塞
肺栓塞（PE）是由於內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主幹或分支，引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合徵。常見的栓子是血栓，即肺血栓栓塞症（PTE），其餘為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷
[1]。PE是常見而又易誤診的急症，誤診率達20%，病死率高，發病1小時內猝死率為11%，總死亡率32%，快速正確診斷十分重要。同時，臨床醫師應提高對肺炎合併PTE的認識，熟知其臨床特點。對無典型症狀者提高警惕，根據一些線索提出疑診，再進一步確診和治療，對改善患者預後具有重要意義。
圖1：PE機制圖
臨床表現
PE的臨床症狀多樣，可以無症狀、隱匿，也可出現胸悶、胸痛、咯血、血流動力學不穩定等，部分患者甚至發生猝死。致死率高，隱匿性較強，不具有特異的臨床表現，易與冠心病、肺部感染等諸多疾病混淆，在臨床診斷時極易發生誤診和漏診[2]。
診斷流程
（1）"三步走"策略：首先進行臨床可能性評估，然後進行初始危險分層，最後逐級選擇檢查手段明確診斷。
（2）英國2006年急性肺栓塞（APE）規範化診療流程建議：對任何呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考慮APE可能。首發表現常為低氧血癥，甚至暈厥。大面積PE出現嚴重的呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺等。及時ECG呈急性右心室負荷的特徵性表現，Ⅰ導聯上S波加深，Ⅲ導聯上Q波出現及T波倒置，對高危患者首選CT肺動脈造影明確診斷；對非高危患者如臨床概率為中、低或可能性小，建議使用高敏法檢測D-二聚體，陰性可排除APE，從而減少不必要的影像學檢查和輻射。
（3）臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可採用APE篩查量表完成初步篩查，結果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診APE。
表1：APE篩查量表
必須迅速準確地對患者進行危險度分層，然後制定相應的治療策略。
圖2：PE患者危險分層圖
（1）高危患者：一旦確診，應迅速啟動再灌注治療，首選溶栓治療，溶栓禁忌或失敗者可行外科肺動脈血栓清除術，對溶栓有禁忌或溶栓失敗者也可經皮導管介入治療。
（2）非高危患者：建議採用簡化版PE嚴重指數並結合影像學和心肌損傷標誌物進一步危險分層。
（3）中高危患者：應嚴密監測，以及早發現血液動力學失代償，一旦出現及時啟動補救性再灌注治療。
（5）低危患者：可考慮早期出院和家庭治療。
參考文獻
1.中華醫學呼吸病學分會．肺血栓栓塞症診治與預防指南［J］.中華醫學雜誌， 2018， 98(14) : 1060-1087．
2.徐薛芬, 徐愛暉. COPD 合併肺栓塞的危險因素及臨床特徵分析. 臨床肺科雜誌, 2013, 18(6):987-989.
病例提供：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 雷敏 洪創雄
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