8月2日，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，中國醫學科學院阜外醫院的朱儁教授從急診科醫生的角度，分享了惡性室性心律失常的心電圖特徵及處理方法。
朱儁教授作報告。
一、急診醫生需要做什麼
心律失常的所謂“惡性”，是引起造成血流動力學的不穩定而危及生命。
急診醫生需具備快速診斷和搶救的能力，並具有一定的心電圖判讀能力，根據病情的輕重緩急決定治療策略。
1. 急診處理的重要原則
有無血流動力學障礙。有血流動力學障礙時，留給急診醫生的判斷時間較短，某些情況下無需過分苛求完美的診斷流程，同時要儘快制定治療決策，快速心律失常多采用電覆律。
衡量獲益與風險。對於危及生命的心律失常：①多考慮對患者的主要獲益——維持生命；②採用較為積極的治療措施，如電覆律。對於相對穩定的心律失常：①多考慮相關風險、用藥的安全性；②若採用過分積極的治療措施，可能會弄巧成拙或欲速不達。
2. 血流動力學穩定的寬QRS波心動過速急診診斷步驟
首先進行12導聯心電圖和/或食管心電圖檢查，主要是尋找室房分離的證據。若存在室房分離，可診斷為室速，若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按“寬QRS波心動過速”處理即可。
隨後，急診醫生應詢問病史，查閱既往病歷資料，瞭解既往發作情況、可能的誘因、診斷和治療措施。其中，既往心肌梗死是重要的考量因素。若心肌梗死在前，寬QRS波心動過速（特別是單形者）在後，幾乎均為室速。
若明確診斷為室上速，則按室上速進行處理；若明確為室速，或無法明確診斷，則按室速進行處理，可直接行同步電覆律，首選藥物可用胺碘酮。
二、幾種多形性室速的處理
多形性室速患者一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫。血流動力學不穩定者應按室顫處理。血流動力學穩定者應鑑別有無QT延長，二者的鑑別十分重要，將直接影響急診處理。伴QT延長者為尖端扭轉性室速（Tdp），不伴QT延長者為多形性室速。
1. Tdp
Tdp是一種特殊類型的多形性室速，伴有間歇依賴現象。
圖1. 間歇依賴現象（短-長-短週期）。
老年、女性、心臟病和其他基礎疾病、電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）、肝腎功能異常、使用了一種以上的QT間期延長藥物、遺傳易感性等均為獲得性長QT的危險因素。
長QT引起Tdp的處理策略：
•停用一切可引起QT間期延長的藥物；
•靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1~2 g硫酸鎂用10 ml 5%的葡萄糖溶液稀釋後快速靜注，以後2 g/100~250 ml液體靜注。
•靜脈補鉀：最好補至4.5~5.0 mmol/L。
•心動過緩者可使用臨時起搏器，起搏頻率超過90次/分。
•等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素。
•胺碘酮等藥物為禁忌。
2. 一般多形性室速
沒有QT延長的一般多形性室速不存在間歇依賴現象，此類患者一般都有誘因，如缺血、缺氧、急性心衰等。
•缺血者可使用β受體阻滯劑、利多卡因；
•其他情況可用胺碘酮、利多卡因等；
•血流動力學不穩定者及時考慮電轉復。
3. 多形性室速伴短QT間期
多形性室速伴短QT間期是一種多基因遺傳性心律失常性疾病，猝死風險較高。QTc間期（QTc≤300 ms）和心室或心房不應期明顯縮短、胸前導聯T波對稱性高而尖，無器質性心臟病證據，可發生陣發性房顫、室速或室顫。
圖2
4. 極短聯律間期室速
有反覆發作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。
心電圖表現：室性早搏與正常QRS波群的聯律間期為280~300 ms，QT間期正常，發作時表現為多形性室速，可蛻變為室顫，或自行終止。
治療措施：急性發作時可行電覆律。血流動力學穩定者可首選維拉帕米靜注。對於長期治療，建議置入ICD。
5. Brugada綜合徵
治療措施：急性發作時使用電覆律。反覆發作者靜脈應用異丙腎上腺素可減少發作，但對於長期治療，仍應考慮置入ICD。
6. 兒茶酚胺敏感性多形性室速
對於無結構性心臟病的患者，兒茶酚胺敏感性多形性室速多為運動誘發的多形性室速。典型情況下呈雙向性室速，可進展為室顫。表現為暈厥、運動或情緒激動時發病。
治療首選β受體阻滯劑。置入ICD是預防心源性猝死的有效方法。
7. 電風暴
電風暴也稱室速/室顫風暴，定義為24小時內發生3次或以上的室速或室顫，每次持續≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動力學異常，需緊急處理的心律失常。
處理要點：
①轉入重症監護病房；②心臟裝置重新程控（ICD）；③糾正缺血、電解質紊亂、致心律失常藥物等潛在問題；④實施β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療；⑤鎮靜、插管或麻醉；⑥進行機械性血流動力學支持（如IABP）；⑦給予神經調節治療，如胸椎硬模外麻醉、心臟交感神經切除術；⑧導管消融治療；⑨置入左室輔助裝置或進行心臟移植。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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