摘要

创伤后应激障碍（PTSD）被纳入到心理障碍诊断体系中相对较晚。在基于焦虑障碍治疗手段的基础上，针对PTSD的有效治疗方法也有了一定的发展；其中最有效的治疗强调患者对于创伤事件的记忆和赋予创伤事件的意义。本文简要地回顾了这些治疗方法的现有证据。通过讨论如何将现象学、实验和治疗发展研究以及理论研究结合起来，发展以创伤为导向的认知行为治疗（CBT）和认知疗法(CT)，以此来说明有效心理治疗的发展过程。这个治疗方案建立在 Ehlers 和Clark's(2000)提出的PTSD模型上，其详细说明了PTSD症状中的两个核心认知异常。首先，慢性PTSD 患者会对创伤赋予特殊的个人意义(评估)，从而对当前某些事物产生严重威胁感（恐惧、害怕）。其次，创伤性记忆解释患者的“闪回症状”。这进一步显示了,患者对创伤事件功能失调的认知评估，引发一系列功能失调行为(如安全行为)和认知策略(如压抑想法和反刍思维)是为了减少当前威胁,却会造成症状持续或加重。认知疗法(CT)强调患者失调的认知和行为模式是导致症状持续的根源。四项随机对照试验研究表明，认知疗法（CT）可有效治疗创伤后应激障碍。

关键词：临床试验 认知行为疗法 认知疗法 创伤后应激障碍 随机对照试验 创伤

经历过创伤性事件（如恐怖袭击、自然灾害、性虐待、身体虐待或严重事故）之后，许多个体都可能体验到创伤后应激障碍PTSD症状。典型的症状包括：闪回（创伤性记忆反复侵入）、回避任何有关创伤性事件的情境或物品等、情绪麻木、高度警觉以及出现睡眠问题和难以集中注意力[1-2]。PTSD具有严重的“致残性”，影响个体的日常生活和工作，以及难以建立良好的人际关系。

下文统一使用CBT代表认知行为疗法；CT代表认知疗法；PTSD代表创伤后应激障碍；

PTSD于1980年被纳入美国精神疾病诊断和统计手册（DSM-III）时，认知行为疗法（CBT）已可有效治疗恐惧症和其他焦虑障碍。针对PTSD的治疗研究不仅受益于这些发展，并同时导致了CBT快速发展。Keane & Kaloupek[4]和Foa及其同事[5-6]率先系统地使用现场暴露和想象暴露治疗PTSD；Resick & Schnicke[7-8]是第一批使用认知疗法(如认知重组)治疗PTSD的研究人员；其他几位研究者提出了其他治疗方案，包括一系列的暴露和认知干预[9-12]。Shapiro[13-14]的眼动脱敏与再加工(EMDR)指患者短暂暴露在与创伤有关的图像中，通过眼睛追踪治疗师的快速手指动作，或接受其他双边刺激以及认知干预进行治疗

平均而言，心理治疗可有效改善PTSD症状。在26项心理治疗研究中，治疗前后得分差异的平均效应值(Cohen's d统计值)d=1.43[16]。（效应值d=1意味着治疗达到了一个标准差的改善程度）。然而，并非所有的心理治疗都能同样有效地治疗PTSD。根据最近的荟萃分析研究发现，聚焦创伤的治疗方法优于其他治疗手段[16-17]；聚焦创伤的CBT（包括以暴露为原型的治疗方法，如Foa & Rothbaum的延迟暴露[6]）、认知重组（如Resick & Schnicke的认知再加工疗法[7]）以及EMDR优于压力管理和其他疗法（如支持疗法或催眠疗法）[17]。平均来说，完成聚焦创伤的CBT治疗的67%的患者不再符合PTSD的诊断标准[16]；而完成支持疗法的患者只有39%不再符合PTSD的诊断标准[16]。在这些结果的基础上，最近英国[18]和澳大利亚[19]的治疗指南推荐以创伤为中心的CBT治疗和EMDR可作为治疗PTSD的有效手段；这两种疗法都通过解决患者对创伤事件的痛苦记忆以及对创伤事件的认知。

早期针对CBT治疗PTSD 的研究项目主要被试为遭受过性侵犯的女性 [5、8、20]。这就导致了一个问题：其治疗方法是否可以推广到其他创伤性人群中。结果令人欣喜，经研究发现，聚焦创伤的CBT可有效治疗各种创伤性人群[9、11]，和特定人群，如难民[12、21]、军事人员[22]或儿童期遭受过性虐待的幸存者[23]。

以创伤为中心疗法的接受性

PTSD患者回避任何有关于创伤的事物，因为这会引起个体的心理痛苦和生理唤起。这就给聚焦创伤的认知行为的心理治疗带来了挑战，因为这些心理治疗会要求患者回忆有关创伤性事件，采取行动或面对患者一直回避的情境；这就需要考虑这些心理疗法的可接受性问题。最近一项荟萃分析发现[10]，完成延迟暴露治疗、EMDR、暴露疗法结合CBT的患者分别为75.9%、67%、82.8%。最近一项大规模针对治疗PTSD的CBT疗法（如延迟暴露[5]、认知再加工疗法[8]）的评估发现，大约1/3的患者未完成整个治疗计划[24-25]。因此，有四分之一到三分之一的患者可能会中途放弃以聚焦创伤的CBT治疗计划 ，而这种治疗方法的脱落率可能要高于其他不关注创伤的治疗方法[25]。虽然患者未能完成治疗的原因尚不明朗，而且也可能包括部分症状快速改善的患者，但确实有部分患者因难以忍受而退出以创伤为中心的心理治疗。

此外，某些临床工作者不行使用以创伤为中心的心理治疗，因为他们认为这些治疗可能会加重患者的症状；然而，现有研究证据并不能支持这一观点

Clark描述了一套特别有助于设计有效且接受性高的治疗焦虑障碍的认知疗法(CT)的程序。它包括：

◆识别核心的认知歪曲；

◆识别患者症状维持的认知与行为模式；

◆进行实验和前瞻性纵向研究检验该理论；

◆发展一种针对歪曲认知和影响症状改善的认知疗法；

◆利用随机对照试验(RCTs)检验其有效性和功效性。

这套程序已成功应用于惊恐障碍[33]、疑病症[34]和社交恐惧症[35]。在下面的文章中，我们将描述这套程序为什么有助于加深我们对PTSD的理解，并发展出一种有效和可接受的治疗方案，即针对PTSD的认知疗法。

识别核心认知失调，发展出PTSD认知模型

密切关注疾病现象学有助于确定治疗目标，进一步加深对疾病的认识。对于PTSD来说，需要注意以下几个方面：

◆ 许多经历过创伤性事件的个体可自行痊愈；

◆ PTSD的主要症状为焦虑，尽管也会出现其他情绪，如羞耻、内疚、悲伤和愤怒；

◆ PTSD的“闪回”症状有几个特征，可以与其他自传体记忆区分开。

首先，流行病学研究显示，许多人的心理弹性（resilient）较强，经历过创伤性事件之后并不会发展出PTSD。此外，大部分出现PTSD初始症状的个体无需干预可自行康复[36]。因此，分析那些阻碍自行恢复的因素对心理治疗有重要启示，因为改变这些因素可能会导致症状改善。下面所述的Ehlers & Clark模型[37]强调类似导致症状持续的因素。

其次，许多PTSD症状（如回避、过度警觉）都属于焦虑症状；并且在《美国精神疾病诊断和统计手册》中，PTSD被划到焦虑障碍类别中[1、3]。从认知角度来说，焦虑是个体过高评估即将到来事件的威胁。这就引起了一个有趣的问题：导致PTSD的部分原因是个体无法遗忘过去某一创伤性事件的记忆，那么为什么PTSD来访者会有这么多的焦虑症状呢？Ehlers & Clark [37] 表示这个问题可以通过提出以下假设来解决：

Ehlers, Clark及其同事[37–41]采访了大量PTSD患者发现，他们感知威胁主要有两个来源。首先，慢性PTSD患者对经历过的创伤性事件及其后续事件进行了过度的负面评估。严重的过高评估事件或环境的威胁性，而且赋予事件过分的消极负面的意义。例如，一位曾被乘客袭击的公交车司机认为自己是一个让孩子失望的坏爸爸，因为他在被乘客袭击之前要求该乘客买票了。某些患者认为创伤性事件发生在他们身上意味着自己或重要他人可能会在不久之后的另一次创伤性事件中死亡；其他患者发现他们在创伤性事件中的反应很丢脸，认为其他人如果知道自己当时的反应肯定会厌恶自己；而另一部分患者将PTSD初始症状“反复体验”看做一个信号：他们会疯掉或对自己的生活失去控制。对于其他患者来说，在经历过创伤性事件后别人的反应是最令他们痛苦的，他们认为没有人在乎他们以及究竟发生了什么。

根据Ehlers & Clark的模型，PTSD患者感知威胁的第二种来源是创伤性记忆所导致的“反复体验”症状。非自主的“反复体验”症状在以下四个方面显著突出：

◆ “反复体验”症状缺乏对过去的自我和感知觉的意识，好像它们就发生在当下此刻（“现在性”，因此是对当前威胁的感知）；

◆ “反复体验”症状不需要通过创伤记忆而引发[37]，情绪反应（包括生理反应或行为，如崩溃、失控）也不需要创伤性记忆即可唤醒；

◆ “反复体验”症状发作期间，个体无法从记忆中获取其他有关此内容的真实信息（如一男性在症状发作的时候，认为再也见不到自己的孩子而感到巨大的痛苦，此时此刻他无法意识到的事实是：孩子现在还好好地在家里呢）；

◆ 许多刺激会引发侵入性想法，而通常唤起创伤反应的是某种感觉（与创伤中出现的颜色、声音、气味等相似都可能会引发入侵性记忆）。这就使得患者难以识别“触发器”，闪回症状会莫名出现。

尽管PTSD患者会因创伤性事件而出现生动的“反复体验”症状，但却很难刻意地回忆起有关创伤性记忆的全部细节，回忆内容脱节，重要细节可能会丢失，甚至难以回忆起事件发生的时间顺序

该模型[37]更进一步的说明了个体对创伤事件的评估（对创伤事件的事后理解）导致了一系列旨在暂时减轻当前威胁感的行为和认知策略，长期来看，这些认知与行为策略会维持甚至加重PTSD的症状表现：如下

（1）回避对创伤性记忆的精细加工（如，回避谈论创伤性事件）

（2）回避重新评估创伤事件（如，对威胁过度警觉或担心创伤性事件可能会再次发生从而过度预防{如寻求安全行为}）

（3）对侵入性思维的抑制造成 PTSD症状直接恶化（对侵入性思维的抑制可能还会增加侵入性想法或回忆的反弹）

（4）以上几种相互作用（如，反刍思维导致侵入性想法以及负性评估增强{如对糟糕的持久性变化的评估}）

检验Ehlers & Clark 的PTSD模型

与模型一致，五项前瞻性纵向研究发现，对创伤事件的负性认知、失调的认知与行为策略（反刍思维、压抑想法、解离性症状，寻求安全性行为）可以预测慢性PTSD[43–47]。

Ehlers & Clark[37]的模型为改良版的以聚焦于创伤的CBT-CT治疗提供了模型框架。该种治疗方法可有效解决模型中提到的认知失调和维持症状的因素，包括3个治疗目标。接下来将简要描述这些内容，以及用于处理它们的程序和步骤。

目标1：识别和改变对于创伤及其后续事件的负面评估（个人意义）

就像其他CT治疗技术，对创伤后续结果的过度负面评估--如创伤性事件发生后的初始PTSD症状[43-54]和其他个体的反应--可以通过提供的信息、苏格拉底提问法和行为实验加以修正。治疗师鼓励，那些在创伤性事件后抱怨“创伤造成永久损伤”的患者[55]可以通过重新参与活动或重建社交网络“拿回”自己以前的生活。

考虑到患者认知评估的证据来自于他们对创伤的记忆，所以改变患者对创伤的负面评估是一个特殊的挑战。因此，改变患者对创伤的评估需要紧密联系创伤记忆。这种对创伤不连贯、有意的回忆：（1）仅仅通过谈论创伤是很难改变患者对创伤的认知；（2）认识到认知重组的重要性可能还不足够改变患者的消极情绪。因此，我们提出了一个特殊的程序去改变患者对创伤赋予的意义，称为“更新创伤性记忆”，包括：

（1）通过想象暴露(或创伤事件的叙述性写作，详情：写下你的创伤▎表达性书写治疗创伤后应激的循证依据)和对侵入性记忆的讨论，找出在创伤记忆中引发最大痛苦的时刻；

（2）通过认知重建的方式改变患者对创伤事件的印象；

（3）将认知重建后的理解并入“创伤记忆”中，治疗师要求患者在脑海中反复回忆创伤记忆（通过想象暴露、口述或者书写的方式），然后赋予创伤事件新的意义。

目标2：通过详细解释创伤性记忆和对触发物的分辨减轻“闪回症状”

四种主要的技术可以用来详细描述创伤性记忆以及减轻“闪回”症状：（对创伤事件的）想象暴露[6]、写出有关创伤性事件的细节[7]、重回事件发生地点以及分辨诱发闪回症状的事物。每一种技术都有其优势，技术的使用要根据创伤记忆对患者的影响程度。想象暴露指患者在同时形容发生的事件以及自己的感受和想法时，使事件“视觉化”，尤其可促进患者对创伤记忆的参与以及提取全部的相关信息（包括情绪和感知成分）。书写创伤：当创伤事件的某些方面或是发生顺序不清楚时，书写是一种很有效的方法。重回事件发生地点在这种情况下可能会更有帮助（详情：走出创伤--英国自然杂志关于创伤后应激障碍的研究）。对于那些谈论到创伤就出现解离症状的患者，书写可能比想象暴露要容易控制。重访创伤事件发生地可显著促进对过去事件的理解，使患者明白创伤事件已是过去式。当重访创伤事件发生地时，治疗师和患者会讨论“现在的场景”与创伤性事件发生当天有何不同。

基于患者对创伤性记忆脱节、不连贯以及总是缺少重要的背景信息，Ehlers及其同事[37-38]概述了记忆精细化需要将创伤中最坏的时刻与新的意义、新的信息联系起来（如，个体认为自己将会瘫痪但实际上并没有瘫痪的事实；若个体认为自己应该为发生过的某件事负责任，解释为什么这不是他的错）。为了建立这个新的联系，针对PTSD的CT治疗使用了上面描述的“更新创伤记忆”的程序。

分辨诱发“闪回体验”症状的触发器包括两个阶段。首先，患者和治疗师需仔细分析何时何地会发生侵入性思维。这需要治疗师进行一些侦查工作，因为患者经常不会意识到许多可能会诱发闪回症状的感知觉。在识别出所有的触发器之前需要进行系统的观察（患者与治疗师合作）。一旦识别出触发器，下一个目的就是打破触发器与创伤性记忆之间的联结，包括以下几步：

1、患者要学会如何分辨“当时”和“现在”的区别，即患者需要学会聚焦于当下触发器和其背景（“现在”）与创伤(“当时”)之间的不同，既创伤事件已是过去式。

2、在治疗期间有意地诱发闪回症状，患者可以学会分辨“当时”和“现在”的区别，可以采用在创伤性事件发生时个体不可能实施的行动（如在创伤情境中不可能做出的动作、通过触摸提醒个体此刻的生活）的方法。

3、患者需在自然环境中应用这些策略。当“闪回”症状发作时，个体需提醒自己他们正在面对的只是创伤记忆而不是当下的现实。将注意集中到目前的情境如何区别于创伤性事件。

患者的侵入性思维或画面只是患者创伤的副产品，而不代表当前现实

目标3：消除功能不良的行为和认知策略

解决维持甚至加重PTSD症状的行为和认知策略的第一步通常是：使患者明白这些策略可能会导致的不良后果。有时可能直接通过行为实验来证明；例如，要求患者努力不去想某个特定画面（如，不要去想红旗），证实思维抑制只会增加侵入性的想法或记忆。在其他情况下，解决反刍思维问题时，通过成本效益分析放弃或修正这些功能不良的策略（通常在行为实验中）。

与其他以聚焦创伤的CBT技术的异同点

CT涉及的几种PTSD治疗技术和其他有效的CBT治疗方法出现了重叠，但仍存在以下三处不同点：

1、相比于其他CBT治疗方法，CT治疗着重强调了识别和修正对创伤和后续结果（PTSD初始症状、其他个体在创伤性事件后的反应等等）的负面评估；以及纠正一系列的维持症状的行为和认知策略（如反刍思维、过度警觉、回避、安全性行为）。

2、CT治疗使用了大量的新手段，包括：辨别“创伤性闪回症状”触发器、针对创伤记忆的认知矫正、通过行为实验识别维持症状的认知与行为策略（如思维抑制、对威胁信息的过度警觉）。

3、CT使用（与其他CBT治疗方法的）重叠程序的方法不同。想象暴露和陈述性书写不是作为情绪暴露emotional habituation（如想起某个场景会自动、习惯性地出现某种负面情绪）的技术，而是用作识别“创伤记忆中导致情绪痛苦的记忆点”以促进对创伤事件的认知重建。基于这种不同点，相比于CBT中反复的延迟暴露技术来说，想象暴露使用的次数的相对较小（平均而言12次治疗小节中只用3小节）。此外想象暴露更多的是帮助患者识别“恐惧的泛华”，区分现实与过去。认知重组通过创伤性记忆来矫正个体赋予创伤性事件的个人意义。基于这个原因，治疗师不会要求患者作自动化思维记录，因此可以防止反刍思维增强的风险[9]，以及治疗过程中不会对预先设置好的认知主题进行讨论[7]。

在某些CBT技术中，想象暴露和言语认知重组被视为不同的治疗程序，在不同的治疗阶段中使用。在CT治疗中，二者是紧密相连的，认知重组的结果被积极地植入到创伤记忆中，起到良好的治疗效果。

CT的有效性和接受性如何？

四项随机对照实验在大规模样本范围内评估了CT治疗PTSD的有效性和接受性，其中大部分研究样本被试都是经历过创伤性事件之后发展出PTSD的成年个体。Ehlers, Clark及其同事[31]针对PTSD主持进行了一项连续性案例研究和随机对照实验，比较CT治疗组和3个月等待治疗对照组的治疗效果；研究被试是在6个月前~20年内经历过创伤性事件而发展出慢性PTSD的个体。

另一项随机对照实验检验了CT是否可作为急性PTSD的早期干预手段。针对PTSD的早期干预研究的一个难题：经历过创伤性事件在头几个月发展出PTSD的个体大部分无需干预可自行恢复[36]。在一项延伸计划中，Ehlers, Clark 及其同事 [56]采用发展出慢性PTSD风险性较高的交通事故幸存者为被试；也就是说，在PTSD诊断量表上得分为20及以上、无法对自己的侵入性记忆进行监控且回应的个体[58]。平均来说，治疗始于事故后的第四个月，患者被随机分配到CT治疗组、自助治疗组（一次治疗小节配有一名治疗师）、或控制组（只9个月之后进行一次评估）。结果显示，CT治疗效果明显优于自助治疗组和控制组；自助治疗组和控制组在大部分测量指标中无显著差异，但在另外两个测量指标中，自助治疗组竟然劣于控制组。

最近，我们检测了针对PTSD的密集型一周CT治疗的有效性和接受性。在一项连续性案例研究和随机对照实验中发现，密集型治疗的有效性和接受性与一周一次的CT治疗都可显著改善患者症状。此外，密集型治疗和一周一次的CT治疗显著优于以情绪为中心的支持性心理治疗。相比于传统的一周一次的治疗方案，密集型一周CT治疗可能会更快速改善患者症状；如果患者能安排一周的时间进行集中治疗，相比于将治疗分散到3、4个月来说，患者也可以较好的安排自己接下来的工作和生活。

新兴CBT治疗其中的一项挑战就是证明由其他临床医师（非在某一新疗法提出或发展过程中参与的专业人员）提供的治疗同样有效。第一项CT治疗PTSD的传播学研究是在1998年8月15日北爱尔兰的奥马市对的爆炸事件发生之后，旨在训练临床医师在社区治疗机构临床背景下工作。治疗始于爆炸事件10个半月后。Gillespie等人[59]对91名PTSD患者进行了连续性案例研究；结果发现，其研究结果与早先进行的随机对照实验（CT治疗组）结果相似，治疗前后效应值d=2.45（自陈报告PTSD症状）。伦敦爆炸事件之后，对其中一个PTSD治疗机构的治疗师进行CT治疗培训，然后对PTSD患者进行治疗；结果发现，其治疗结果与上述相似，可有效改善患者症状[60]。

在奥玛爆炸事件研究中得到积极结果后[59]，一个新建立的治疗中心（北爱尔兰）接收在过去40年间经历过恐怖主义事件或其他民事冲突的PTSD患者。该治疗机构为每一位患有慢性或重性PTSD患者提供治疗，多数患者有过多次创伤性经历（如重大损失）、出现严重的共病现象（特别是重度抑郁），以及目前正处于困境之中。许多患者都曾接受过治疗，但治疗效果并不显著。由于CT是否可有效治疗该人群尚不明朗， Duffy等人[61]进行了一项随机对照试验，该实验的PTSD患者都是由其他机构转介过来的，他们被随机分配到CT治疗组或3个月的等待治疗组。治疗师由接受Clark及其同事训练的老资历治疗师和新治疗师组成。结果发现，治疗前后的效应值（自陈报告PTSD症状）d=1.74（完成治疗的患者）、d=1.25（意向治疗分析）。因此，CT治疗可有效治疗该PTSD群体；但是其（20%）脱落率要比其他随机对照试验（0%）高。其中大部分是由于北爱尔兰独特的环境（与自我或家庭相关的民事冲突威胁）或治疗师不遵守治疗方案，涉及到想象再现和行为实验(未对不良信念进行处理，准备不充分或不适当)。

最后，Smith等人最近对其治疗方法进行了改进使之可以运用于儿童和青少年群体中。一项随机对照实验（CBT治疗组vs.等待组）显示

结论

自从1980年PTSD的诊断问世以来，许多有效治疗手段已取得了长足的进步。一系列针对创伤的治疗手段已经在临床中运用，但其中所存在的一个主要挑战是如何推广针对创伤后应激障碍的循证心理治疗，以便能更广泛的普及。我们讨论了如何将现象学、实验和治疗发展研究结合起来发展出有效性和接受性优异的CBT和CT治疗。未来研究将会继续深入探讨这些治疗方法在不同创伤幸存者人群中的表现如何。Omagh的初步经验表示，他们可以很好地运用到其他遭遇过创伤事件的人群中。

作者：王翼 刘悦（WXID:wypsychology）

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關鍵字: 苏格拉底 应激 治疗