文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
摘 要
吻合口漏是直肠癌传统经腹全直肠系膜切除术（TME）最为严重的并发症之一，其不仅影响患者的术后恢复，还会影响远期生存效果。经肛全直肠系膜切除术（taTME）是近年新发展起来的术式，其吻合方式与传统经腹TME手术的吻合方式不尽相同，发生吻合口漏的风险以及相关危险因素也不尽相同。已有大量文献报道了经腹TME手术后发生吻合口漏的相关因素；而目前关于taTME术后吻合口漏高危因素的报道较少。
本文仅就几个相对被广泛认可、或者尚存争议的TME及taTME手术发生吻合口漏的危险因素展开讨论，主要包括：男性、吸烟、肿瘤位置、新辅助放化疗、血管结扎位置、手术方式、直肠切割闭合器的使用数量以及消化道重建方式。笔者认为，外科医生应该在术前根据患者的个体特征和循证医学证据，详细分析每一例直肠癌患者发生吻合口漏的风险，并结合术中情况，合理选择是否施行转流性造口；术后发生吻合口漏时，更应该审慎选择转流性造口的时机，从而将吻合口漏所致的风险降低至最小化。
吻合口漏（anastomotic leakage）是直肠癌术后严重的并发症之一，也是直肠癌手术的永恒热点话题。近年来，经腹全直肠系膜切除手术（total mesorectal excision，TME）逐步发展为进展期中低位直肠癌的"金标准"术式，TME手术及吻合质量均关系到患者的近期和远期疗效。而吻合口漏是TME手术后最严重的并发症之一，其发生率为2.4%~15.9%，严重的吻合口漏甚至需再次手术干预。随着器械吻合技术的发展、微创技术的普及以及TME的推广，腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）的减少以及低位和超低位吻合的增加，直肠癌吻合口漏发生率呈现逐渐升高的趋势。
相比经腹TME手术，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）采用从肛门入路，"自下而上"逆向解剖游离直肠系膜，降低了远端直肠系膜切除的难度。taTME是近年来新发展起来的术式，其吻合方式与传统经腹TME手术的吻合方式不尽相同，发生吻合口漏的风险以及相关危险因素也不尽相同。笔者综述TME吻合口漏相关的危险因素，并综合近期国内外taTME领域专家的主要观点，分析taTME手术发生吻合口漏的相关危险因素，以期为全国开展TME以及taTME手术的外科同道提供借鉴。
一、直肠癌根治术及吻合手术的历史沿革
1908年，Miles在《柳叶刀》杂志发表了"APR手术治疗直肠及末端结肠癌的方法"一文，介绍了以肿瘤淋巴转移规律为依据的现代直肠癌根治手术概念。1948年，Dixon报道了400例上段直肠癌和下段乙状结肠癌经腹前切除和吻合手术，证明经腹前切除和吻合手术在中高位直肠癌的安全性和有效性。然而，上世纪30年代以后，解剖病理学家的研究却发现，Miles关于直肠癌向远端扩散的概念是错误的，多数淋巴结与原发肿瘤的平面相平行或位于其近端，肿瘤远端2 cm的切缘并不会增加局部复发率或降低患者长期生存率。
自此，中低位直肠癌的手术方式发生了由APR向保留肛门手术的历史性转变。1982年，Heald教授提出TME理念是直肠癌手术史上的重要里程碑事件，他明确了沿盆筋膜脏层、壁层之间"神圣平面（Holy Plane）"进行解剖，规范了中低位直肠癌局部切除范围的技术标准，并为提高R0切除率、增加肿瘤环周切缘安全性、降低局部复发率等方面作出重要贡献。在2010—2013年间，美国的Sylla教授、中国学者陈远光及张浩、西班牙的de Lacy医生等先后报道了腹腔镜辅助以及完全taTME手术。
机械吻合手术器械的研发与推广使用，对保留肛门手术的进步起到举足轻重的推动作用。20世纪50年代以后，前苏联和美国分别开始研制管状吻合器，这使得低位直肠吻合更加容易，并且降低了吻合口漏的发生风险。20世纪80年代之后，残端闭合器问世，尤其推荐采用"双吻合技术（double-stapled anastomosis）"，使得直肠残端闭合可以更加低位且安全。这不仅进一步降低了吻合口漏的发生率，也提升了直肠远端切缘的肿瘤学安全性范围，进一步提高了低位直肠癌患者中保留肛门获益人群的比例。
二、直肠癌手术吻合口漏的定义和分级
2013年，国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）回顾分析了59项研究中直肠癌前切除术后吻合口漏的定义，最后将吻合口漏定义为：直肠切除术后，结肠-直肠或结肠-肛管吻合口的肠壁因坏死或脓肿形成，导致其完整性遭到破坏而引起的肠管内外腔隙相通。吻合口漏发生后，早期即有腹部症状出现，体温升高，引流管出现或不出现气、粪样引流物。满足以下任何一项即可确诊为吻合口漏：
（1）从骶前引流管或腹部切口引流出肠内容物；
（2）消化道造影可见造影剂从漏口外漏或从引流管流出；
（3）再次手术证实吻合口裂开；
（4）CT见吻合口周围积气及肠壁不连续，或吻合口周围有积液。
按照ISREC的吻合口漏定义将直肠术后吻合口漏分为3个等级：
（2）B级：需要介入性操作来治疗，但不需手术治疗；
（3）C级：需行手术治疗。具有临床症状的吻合口漏多为B级或C级。对直肠癌前切除术后吻合口漏的回顾性研究显示，54%的吻合口漏是通过吻合口周围引流液性质来确诊的，未行转流性造口发生的吻合口漏多为C级，C级吻合口漏患者中接受永久性造口手术的比例明显较多。
这说明ISREC关于吻合口漏的定义和分级相对简单，便于指导临床治疗，更值得推广。有文献报道，中低位结直肠癌行TME术后吻合口漏发生率可达10%~14%。结直肠癌手术发生吻合口漏的病死率可高达12%~27%，患者平均住院时间和医疗费用也有4~5倍的增加。目前，关于taTME术后吻合口漏的报道还较少，尤其是大样本量的报道。根据最新的文献报道，在国际taTME登记研究协作组的1594例taTME手术患者中，术后30 d内与30 d后的吻合口漏发生率分别为7.8%和2.0%。
（未完待续【接下文】）
参考文献【略】
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