8月3日上午，2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）在國家會議中心隆重開幕。在開幕儀式上，大會主席、中國醫學科學院阜外醫院胡盛壽院士發表主旨演講，闡述了新時代下建設學習型醫療體系的意義及實現途徑。
胡盛壽院士發表主旨演講。
一. 對我國心血管病防治能力的基本判斷：成就與挑戰
胡盛壽院士首先說明，過去30年，我國疾病防治的發展成就舉世矚目。從1990年至2016年，我國的醫療可及性和質量指數進步幅度位列中等收入國家的首位。近10年來，我國每年心外科手術量從8萬增至21萬，77家主要心臟中心的CABG院內死亡率降至2.2%，與美國不相上下。
然而，未來30年，我國的醫務工作者準備好了嗎？隨著人口老齡化加劇、不良生活方式流行，以及危險因素控制不佳等因素的影響，我國心血管疾病的負擔將持續加重。然而，我們面臨的嚴峻現實是，醫療資源配置亟待優化，地區分佈不均衡，體系協調不合理，大醫院“人滿為患”，基層醫院“門可羅雀”。
同時，我國醫療資源的使用效率亟待提升。例如，醫生普遍高估冠脈狹窄情況，較美國更為突出，擇期冠脈介入治療存在過度使用情況。相反，降壓藥物的使用不合理，僅11%的高血壓處方中使用了高臨床價值藥物，高價藥物的使用更廣。
此外，單純依賴投入驅動的發展模式無法持續。以美國為例，醫療花費激增，但健康水平提升緩慢，浪費嚴重，發達國家的“經驗”值得我國思考。
因此，“提質增效”正成為醫改的新主題。2016年8月全國衛生與健康大會強調，要提供優質高效的醫療服務，即完善醫療衛生服務體系，創新醫療衛生服務供給模式，提升醫療服務水平和質量。在這種情況下，專業機構和人員的使命擔當是什麼？是建設學習型醫療體系，即專業機構和人員的“自省”能力建設。
二. 專業機構和人員的使命擔當：建設學習型醫療體系
（一）為什麼需要建設學習型醫療體系？
胡盛壽院士指出，建設學習型醫療體系，目的是提升研究能力，持續改進醫療服務質量。我國提質增效亟待解決的一個問題是無據可依。例如，我國指南依賴專家意見或證據“進口”。我國心血管病領域的專家共識數量是指南的十多倍，只有25%的推薦是基於A級證據，僅有1.5%的推薦有包括國人的大規模RCT數據支持。
我國提質增效亟待解決的另一個問題是有據不依。例如，2005年COMMIT/CCS-2研究證明β受體阻滯劑在心梗患者中的療效，證據充分。但是，2001年至2011年，β受體阻滯劑在我國的使用仍然很不理想：使用率約50%，且使用不規範，療效不明顯。
值得一提的是，研究能力成為關鍵掣肘。我國醫療質量監控不足，反饋滯後。儘管醫療投入巨大，但患者獲益程度亟待提升。例如，急性心梗診療結果十年無改善，治療不規範、錯誤使用的現象普遍。另外，信息化體系沒有發揮支撐作用，醫院、醫護人員無法及時獲得醫療質量的信息反饋。
（二）什麼是學習型醫療體系？
美國醫學研究所認為，學習型醫療體系從設計之初，就是為了讓每一位醫生和患者的決策能獲得並應用最佳的證據，推動在診療過程中不斷髮現新知識，並使得醫療服務能夠持續創新、改善質量、確保安全、追求價值。
學習型醫療體系具有以下基本特徵：（1）立足實踐，（2）全面收集，（3）針對反饋，（4）快速迭代，（5）集體智慧，（6），技術支撐。
1. 立足實踐
研究的價值，首先在於找到實踐中的“科學問題”。立足實踐包含三方面的含義：（1）研究問題來自於實踐需求，（2）研究數據基於實踐工作，（3）結果解釋充分考慮實踐環境。
2. 全面收集
全面收集數據，就要整合多源異構行政數據的全人群監測，圍繞個體患者進行全方位全週期的追蹤。例如，HQMS病案首頁要包含主要診斷、合併症、人口學特徵，以及院內治療結局和花費等數據。
3. 針對反饋
針對反饋的含義是，以“反饋”推動“反思”，以“針對”指導“應對”。在疾病管理中，納入關鍵指標，突出每家單位的個性。
4. 快速迭代
每一天的決策，因為有對前一天實踐分析產生證據而更加合理。
5. 集體智慧
每一位醫生，因為能獲得將所有醫生實踐彙集的經驗而更加明智。
6. 技術支撐
基於大數據、互聯網、雲計算和人工智能的數據驅動，將為建設學習型醫療體系提供技術支撐。
（三）如何建設和應用學習型醫療體系？
從醫院層面講，建設學習型醫療體系，醫療品質要“以數據說話”，全面提升醫療質量和服務能力。例如，阜外醫療信息化平臺2.0版較1.0版有了較大改進，具有自主分析、深度學習、自我糾錯的特點。系統提取數據，經過智能分析、自我糾錯，可以實時提醒，實現電子病歷智能化質控。平臺升級後，誤診率、漏診率明顯降低，病歷合格率從27%提升至72%。
臨床診療要“用數據支持”，深入挖掘規範化和個體化診療證據。大數據加人工智能輔助決策工具，滿足醫院和基礎醫生的需要。
解決遠程會診“可持續改進”、“可自我提升”的問題，要創新專科協作，促進應用推廣效率。創新醫聯體，建立覆蓋廣、拓展快、扁平化、交互式、縱橫交織、不依賴專家投入的網絡，拓展覆蓋範圍和合作層次。
2. 社區層面
社區是我國醫療的基礎單位，在社區層面如何建設和應用學習型醫療體系？以我國基層高血壓管理為例，之前國家衛計委特設立基層高血壓管理辦公室，推動全國“五統一”，即高血壓管理統一、工作績效考核統一、民眾健康宣教關鍵知識點統一、醫生培訓認證統一、質量考評體系統一。
而提高基層能力和質量的核心策略在於臨床指南制訂、人員培訓考核認證、診療數據收集分析、質量評價反饋這四個方面。其關鍵環節包括：依託互聯網的全國基層醫生培訓認證、基層高血壓管理門診實時記錄上傳、面向不同需求的針對分析和定期報告。每日分析、每季度提供面向各級政府、機構管理者和醫生的績效評價報告，致力於解決有據不依、無據可依的現狀。
以基層高血壓管理為例，一項針對學習型輔助決策工具的RCT，將獲得傳統RCT無法提供的證據。而且，工具將隨著證據的積累而持續更新，給出更合理的用藥建議。
在演講的最後，胡盛壽院士總結說，對於中國這樣一個發展中的人口大國，面對醫療資源絕對不足與醫療配置相對不合理並存的現狀，為提升醫療服務質量和資源利用效率，建立學習型醫療體系是我們“理性和有必要”的選擇。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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