作者：中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组
文章来源： 中华胃肠外科杂志,2018,21（7）
【接上文】
四、诊断和鉴别诊断
1.手术风险评估切口疝手术风险评估：
典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确诊；诊断不明或有困难时可辅助B超、MRI或CT等影像学检查，帮助建立诊断。
2.鉴别诊断：
腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括：肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症，在妊娠期注意圆韧带静脉曲张等。腹股沟区有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。
目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，非手术方法无法治愈。相关证据表明，目前对成人腹股沟疝尚无所谓的"最佳的金标准术式"。采用何种方法治疗，应根据患者的情况和医生自身所掌握的技能加以选择。
1．成人男性腹股沟疝患者，一经确诊，应择期进行手术治疗。
2．成人女性腹股沟疝患者，虽发病率明显较男性低，但相关证据表明：女性腹股沟疝患者，特别是老年女性，更易出现嵌顿和绞窄情况，应尽早手术治疗。
3．因年老体弱等其他原因不能耐受手术者，做好围手术期准备，等待手术；或选择疝带或疝托进行保守治疗。
4．对于嵌顿性疝应防止绞窄性疝的发生，视病情行急诊手术。
5．对于复发疝的手术治疗，需要考虑避开前次手术路径所造成的困难，如前次手术为开放手术，复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜，反之亦然。主刀医生的资质和经验也是治疗复发疝需要考虑的另一因素。
2.手术禁忌证和注意事项：
1．择期腹股沟疝的手术属清洁伤口（Ⅰ类切口），因此，凡手术区域存在感染病灶或全身处于急性感染期应视为手术禁忌证。
2．须谨慎对待的相对禁忌证及注意事项：《麻醉技术分级管理制度》中所规定的3级或以上级别的患者，视为相对禁忌证，应谨慎对待，手术须充分准备。注意事项包括具有引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等症状，术前需要进行相应的处理，以减少术后早期复发及其他并发症的发生。
3．对于双侧进入阴囊的大疝或一侧巨大疝患者，应考虑疝内容物回纳腹腔对腹内压的影响，可采用多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）模式。预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。
3.手术医生资质、培训和宣教：
1．腹股沟疝手术医生资质，需要取得行医资格、完成住院医师培训，还应具有相应的手术培训经历。
2．腔镜手术的医师资质，需要在上述基础上，完成腹腔镜基础培训及疝专业技能培训，并通过考核。
3．疝和腹壁外科医师培训，在具有相应资质的培训中心完成（按医疗行政部门和行业协会的有规定执行）。
4．术前宣教，向患者及家属进行专业科普教育，强调手术前与患者的沟通，说明手术原理、措施是否使用材料，知情同意。
4.修补材料相关证据：
修补材料相关证据表明：使用修补材料的手术可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率，为现阶段具有共识的首选方法。
1．疝修补材料主要为不吸收的网状惰性材料。
2．修补材料的植入须严格执行无菌原则。对有细菌污染的手术，不推荐使用材料进行修补。
3．置入的疝修补材料，一旦合并细菌感染，常形成窦道，可经久不愈。需要引流，包括行封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）或再次手术取出。
5.手术操作：
腹股沟疝手术治疗可分为开放手术和腹腔镜手术两大类。
1．开放手术即常规手术。
（1）组织间的张力缝合修补（也称为"经典"手术），如：Bassini、Shouldice、Mc Way等术式。操作要点：游离精索、还纳疝内容物、高位结扎疝囊及缝合加强腹壁等。手术关键点：缝合加强的层面（弓状下缘、腹横缝合与腹股沟韧带间的针数、重建内环的大小。
（2）使用疝修补材料的加强修补手术，也称为"无张力"修补术。包括：
①加强腹股沟后壁的手术：单纯平片修补（Lichtenstein中文称为李金斯坦术）术式和网塞-平片修补（如Rutkow、Millikan）等术式。操作要点：游离精索、还纳疝内容物，处理疝囊，修补材料的置入，固定。手术关键点：修补材料放置是否到位与平整、固定妥当。
②腹膜前间隙（针对"肌耻骨孔"）的加强手术，如Kugel、Gilbert等术式。操作要点：游离精索、还纳疝内容物，处理疝囊，游离腹膜前间隙，修补材料的置入，固定。手术关键点：腹膜前间隙的游离，修补材料放置是否到位与平整、固定妥当。
2．腹腔镜手术：腹腔镜的手术是基于"肌-耻骨孔"，使用材料的腹壁加强手术，优点有术后疼痛轻、恢复快，手术伤口并发症较少等，但费用高于开放手术。
（1）腹腔镜手术要点：在下腹部打开腹膜前间隙（耻骨后间隙和腹股沟间隙），分离和处理疝囊，显露生殖血管、输精管或圆韧带（女性），放置修补材料，关闭腹膜步骤。
（2）手术关键点：腹膜前间隙分离适当，修补材料放置覆盖肌-耻骨孔，平整、腹膜关闭妥当。
（3）腹腔镜手术入路：腹腔镜手术主要有以下两种：
①全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP），不进入腹膜腔，修补材料放置于腹膜前。
②经腹腔腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）进入腹腔，修补材料放置于腹膜前。
在以上方法实施中有困难时，还可使用腹腔内修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）或经腹部分外腹膜外修补术（transabdominal partial extraperitoneal technique，TAPE），但不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。但这些方法的修补材料须用具有防粘连功能。
6.围手术期处理：
1．一般处理
（1）术前除常规的术前检查外，对于老年患者应全面了解机体状态，如检查心、肺、肾功能及血糖水平等。
（2）伴有慢性疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对于呼吸和循环系统疾患者，应该治疗和处理后再行手术。
2．关于抗生素使用
择期腹股沟疝的手术属清洁伤口（Ⅰ类切口）手术，不常规预防性应用抗生素。对有感染可能的高危人群，医学证据表明：预防性应用抗生素可减少感染机率。
（1）高危人群因素包括：高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下状况等。
（2）预防性抗生素应用时机；推荐在切开皮肤前30 min至1 h开始静脉给药。
7.并发症：
1．早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、切口疼痛、切口感染等。
2．晚期并发症包括慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。
3．复发，现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体复发率在1%~2%左右。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，材料的固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者自身患有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。
8.复杂病例：
我国幅员辽阔，人口众多，地区发展和医疗也水平不衡，对于那些多次复发或使用材料后感染等复杂情况，如侵蚀周围器官，或形成窦道、瘘道等经久不愈者，推荐将患者转至经验更丰富的"疝中心"或"疝专科"处理，以获得更好治疗。
六、版本与更新
本指南在2018年完成和发布，故称之为《成人腹股沟疝的诊疗规范（2018年版）》。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，我们还将定期对"指南"进行讨论、修订、增减和更新，新一年代的版本将自动代替上一年代的版本。
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参考文献【略】
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