不管是前沿的基因检测等生物科技技术，还是药品和器械，作为专业性极强的医疗行业，主要面向的医院和医生，所以企业“必须”花一些钱去做学术推广，与医生沟通。
近日，上海工商对乐普医疗因支付专家讲课费被认定为商业贿赂行为，上海青浦区市场监督管理局处以15万元的罚款，尽管乐普医疗还委托了医师协会来处理这次会议的安排。
根据上海工商公布的信息显示，该局在2018年1月开始对乐普医疗进行立案调查。
调查的结果是，2017 年4 月6 日至9日，XXX 医学会、XXX 医师协会在广州白云国际会议中心举办第十九届南方国际心血管学术会议（以下简称：南方会）。中国南方国际心血管病学术会议组委会邀请国内部分心血管专家前来参加，在给医生的学术任务通知单中写有“请主持或发言结束后，携带身份证和具有银联标志的银行卡及劳务条至白云国际会议中心一层主席注册区（财务处）领取讲课费”等内容。
在上述专业的会议上，乐普医疗与医师协会签订协议，委托该医师协会承办4月8日乐普医疗在该学术会议上的卫星会。卫星会的听众主要是前来参加南方会的心脏病治疗领域的医生。
上海工商在处罚决定书中特别强调：当事人自行制定了乐普卫星会的具体会议日程，邀请了8 位前来参加南方会的专家作为乐普卫星会的主持和授课专家。
乐普医疗的卫星会主题为“开启国产起搏器应用和精准医疗新时代”，并邀请了8 位前来参加南方会的专家作为乐普卫星会的主持和授课专家，其中7位专家到会。
对上述行为，上海工商认为，当事人为了达到宣传其产品的目的，会议前帮助专家制作上述授课的讲义、PPT 等并将乐普心脏起搏器产品的基本情况、数据等内容提供给专家。其中：
当事人以现金形式向到会的7位专家支付了讲课费，金额总计24,000元。
上海工商认为，上述行为已违反了《中华人民共和国反不正当竞争法》第七条第一款第（三）项的规定，构成了对“利用职权或者影响力影响交易的单位或者个人”进行商业贿赂的行为。
由此，对乐普医疗作出处以罚款人民币15万元。
当前医药、医疗行业黑天鹅事件频发，上市药企的销售费用成为了当前关注的重点。
文：恒大研究院 任泽平 李建国
实习生李晓彤 王璟对数据搜集有贡献
疫苗事件暴露出我国医药生产销售和监管体制的重大深层次问题，重销售轻研发，重审批轻监管，过度逐利，商业贿赂泛滥，质量安全隐忧重出，重大案件频发。
1 中国医药产业销售费用整体畸高
1.1 A股制药板块销售费用占比远高于其他行业
Wind数据显示，2017年A股制药板块共171家公司，销售费用共1298亿元，占总营业收入的25%，远高于其他行业。人均方面，2017年A股制药板块共有17万销售人员，人均销售费用74万元，仅次于材料及能源行业。
1.2 国际对比：高出跨国药企近10个百分点
一般而言，创新药由于需要学术推广，其销售费用高于仿制药，但与以创新药为主的跨国药企相比，以仿制药为主的中国药企销售及管理费用反而更高。年报数据显示，2017年全球TOP20药企销售费用及管理费用合计占比约28%。与之相比，中国A股制药板块高出近10个百分点，达到37%，即近四成的营收被销售和管理费用消耗。
2 费用结构：流向哪里？
2014年的一项调查显示，目前我国药企的销售费用主要有六大流向：公关招标机构费用、公关医院相关负责人费用、医生回扣、医药代表提成、逃税洗钱（过票）成本、统方费用。其中公关招标机构、公关医院相关负责人和医生回扣分别对应招标环节、医院采购环节和处方销售环节，利益进行三次重新分配，且医生回扣占比超过一半。
2.1 医生回扣
医生回扣是药企销售费用的主要流向，这是因为具有处方权的医生直接决定了药品销售的多寡，且长期缺乏对医生的成本约束机制，同时医生资源稀缺，成为各药企激烈争夺的“销售端口”。长期以来，医生回扣一方面部分改善了医生的低收入，但也造成了用药结构扭曲问题，抗生素、中药注射剂、辅助用药滥用现象严重，导致医疗资源的浪费。
2.2 公关招标机构
2000年以来我国实行药品集中招标采购制度，由各地方政府组织实施。由于招标采购机构实际掌握着药品定价权且“只招标、不采购”，药企竞相公关，窝案频发、腐败盛行，药品招标价长期与市场供货价倒挂，成为“高药价、高回扣”的核心一环。2016年12月，央视曝光了上海部分药品的中标价与市场供货价，中标价普遍为市场供货价的3-10倍，集中招标采购制度下药价不降反升。
医院院长、药事委员会、药剂科拥有医院药品采购目录的决定权，因此成为药企的公关对象。由于医院院长、药事委员会、药剂科人员较少，受贿额度较大，在近年查处的案件中涉案金额基本在百万以上，甚至过亿，引起了较大的社会舆论压力。
2.4 医药代表提成、逃税洗钱（过票）成本、统方费用
医药代表提成、逃税洗钱（过票）成本、统方费用均服务于三次利益分配，即提供人力、法律及信息支持，以维持整个利益链条的正常运转。
医药代表这一职业1989年开始引入国内，设立初衷是为了学术推广、协助医务人员合理用药、反馈药品临床使用情况和药品不良反应信息等，但实际中逐渐沦为销售人员，直接与招标机构、医院、医生进行回扣交易并分享药品销售的提成，由于利益丰厚，参与者猛增至200万，导致近年来提成占比持续下降。逃税洗钱（过票）即医药公司将回收的药品销售款以虚开发票的形式走账，以将资金分流至利益各方。统方即统计处方，一般为医院的信息中心或药剂科，负责统计医生处方量，为医药代表给予医生回扣提供信息支持，近年来统方费用因为医院管理的从严而不断上升。
3 原因分析：表现在药，根源在医
3.1 招投采购：定价与支付主体不统一
定价与支付主体不统一造成定价权利滥用及寻租。本轮国务院机构改革之前，支付主体医保基金主要由人社部主导，而我国大部分药品定价权主体在招投标机构且“只招标、不采购”，由卫计委主导，二者不统一导致招投标机构自身没有动力降低药价、节约药费，成为权利寻租、与药企合谋推高药价的制度温床。
药品定价与支付主体不统一的问题正在得到根本改变。2018年3月，国务院进行了机构改革，决定组建国家医疗保障局，按照“谁付费、谁操盘”的原则，全面接管人社部、卫计委、发改委、民政部中涉及医保基金、医保目录、招投标的多项职能，被称为“超级医保局”，定价与支付主体实现统一。
3.2 公立医院在销售端的垄断地位：质量、价格的双重优势+“一品两规”+处方流转困难
公立医院在销售端的垄断地位直接导致了医院药品采购权的寻租及医生回扣。目前我国药品销售市场共有三大终端：公立医院、零售药店及基层医院，其中公立医院市占率近70%，处于垄断地位。由于公立医院以处方药销售为主，非处方药较少，其在处方药市场的垄断地位更加突出。
由于公立医院在药品质量、价格方面具有双重优势，其垄断优势将不断强化。
质量方面，我国公立医院属于政府单位，负有医疗责任，因此药品采购渠道及质量控制较为严格，进口药占比高，而零售药店长期以来呈现“小、散、乱”特点，销售假劣药事件时有发生，导致公众普遍更加信任公立医院药品的质量。
价格方面，近年公立医院“药品零加成”政策推行以来，大部分医院药品价格比零售药店价格更低。零售药店流量小，谈价能力差，且药厂顾及医院的“最低采购价原则”，零售药店在采购中处于弱势地位，经营成本被推高，被迫提高药价，形成恶性循环，经营压力日益增大。2017年我国公立医院共1.2万家，平均每家销售额9000万元，而零售药店多达45万家，平均每家销售额81万元，相差111倍。同时我国公立医院医保对接充分，报销便捷，而零售药店医保报销尚存在一定限制，因此公立医院药品实际支付价更具优势。
我国公立医院在药品采购中执行“一品两规”制度，进一步放大了医院药品采购权在药品销售端的作用。“一品两规”即公立医院药品采购中，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。“一品两规”政策自2007年开始推广实施，很多地区实际操作中演变为1种原研药、1种国产仿制药，导致众多国产仿制药在招标采购中只有1个名额，放大了公立医院的药品采购权，增加了约束条件，助长了不公平竞争及腐败。 目前我国越来越多的仿制药通过了一致性评价，“一品两规”政策对国产仿制药也显失公平。
此外，我国医院处方流转推广不利也是医院在药品销售端垄断的重要原因。2014年以来，尽管促进处方流转的政策不断加码，但实际中处方流转因患者路径依赖及配套不健全而推进缓慢。我国患者已经形成到医院药房拿药的习惯，且目前很多医院药费缴纳及取药排队问题受益于“互联网+”而大幅改善，加之医院药房在医保报销、长期用药记录及慢病管理上的便捷性，患者主动进行处方流转的动力不足。同时，我国目前的软硬件配套不足以支撑大范围的处方流转，如医院与药店的处方信息互联、药品种类的一致性、药店的处方审核规范等。
3.3 缺乏对医生的成本约束机制
药品作为一种特殊商品，其使用和消费的选择权和决定权不在患者，而是在医生手中。作为代理人，良好的成本约束机制是避免行为模式扭曲的核心。但长期以来，我国缺乏对医生的成本约束机制，医生的处方权和用药总量基本不受制约，医生沦为药品销售端口，承担着为医院及自身创收的角色，行为模式严重扭曲，最终被医药公司及医药代表的高回扣及各类变相利益输送绑架。
近几年药占比考核、总额预付制逐步试点并推开，按病种付费等措施也即将推出，医生的成本约束机制有望得以形成。
3.4 医疗服务收费偏低
医生的培养周期长、费用高，但我国公立医院的医疗服务项目由政府直接定价且严重偏低，难以体现医生的真正价值，同时缺乏合理的补偿机制，药品回扣、过度医疗成为医生的增收手段，导致以“以药养医”为核心的系列问题。2017年4月，《北京市医药分开综合改革实施方案》开始实施，提高了部分医疗服务项目的价格，但调整的范围及幅度较小，整体仍然严重偏低。
医改的目标，同时也是医改最大的难点，在于中国特有的医疗体系—大型三甲医院占据绝对规模，任何企业在占据决绝对优势的、拥有庞大患者群的大型医院面前，都不具有任何话语权。以医学诊断为例，独立医学实验室在中国的行业渗透率不足5%，同美欧日国家38%、50%，67%的渗透率相比相差甚远，根源就在于，国外医院都以中小规模为主。
近日，一篇《别了，规模经济》在朋友圈引发热议。文中提到，过去，规模经济可以为企业带来重要的竞争优势；但如今，商业将由“去规模经济”驱动，传统的规模化优势反倒成为劣势。
对此，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强深有同感。他认为，当前形势下，规模医院应该主动向质量医院转变。
“把一条条舢板绑在一起，就能成为航空母舰吗？”
按照规模经济的理论，规模的扩张或产量增长会引起固定成本的分摊变薄，导致成本不断下降。
对医院而言，“规模”意味着拥有大量的医疗人才、顶级的医疗设备，年门诊量和手术量不断提升。在这种理论支持和现实下，不论是公立医院还是非公医疗机构，都开始追求规模扩张。
不少大型公立医院吃到了规模经济的红利，进入快速扩张时期，中国的“超级医院”井喷。而在非公医疗领域也有人提出，民营医院成长不起来就是因为规模不够大。于是，动辄500张以上，甚至一两千张的大型民营医院正扎堆开建。总床位数过万的民营医院也即将诞生。
但医院盲目扩张的后果开始逐步显现：大型医院基本运营成本直线上升，医院人满为患，医疗服务跟不上，基层医疗机构门可罗雀……
今年6月，河南省卫计委印发《关于确保基层卫生人才队伍稳定的通知》，不允许上级医院“虹吸式”抢挖人才，并提出上级医院每在基层挖一人，就要按工作年限每年补偿20万给下级调出单位。
“规模医院甚至超级医院的出现，直接导致的结果是出现三个‘虹吸’，即资源的虹吸、人才的虹吸和病人的虹吸。而且这种‘虹吸’一定程度上会加剧基层医疗资源的紧缺，形成基层医疗质量跟不上，有悖于分级诊疗。”庄一强直言不讳。
“目前国家正在大力推进分级诊疗，国家的战略意图是希望患者留在基层，从而实现大病不出县、重症省内看。这是符合医疗发展实际需要的。”庄一强表示，不少医院一味强调规模扩张，相对应的管理能力又没有跟上，这对社会、医院、患者而言都是不利的。
“去规模化”将成趋势质量医院势在必行
庄一强认为，规模经济的理论运用到医院身上并不完全合适。这是因为医院的医疗技术服务不同于一般的企业和商品属性，具有独特的不确定性。医院床位规模过大，达到一定程度长期平均成本将会增加，医院内部协调成本也将增加。医院规模过大，其经营财务风险也将增大。
“每个医院的规模和运行，从管理学角度看应该有一个‘最佳规模’或是‘最优规模’，一旦超过规模，就不可避免地出现管理滞后、信息不通畅、管理指令执行不到位的问题，导致管理松散。”
事实上，医院的最优规模与患者就医的可及性、诊疗量密切相关。曾有专家建议三级医院适宜床位规模范围为600-1300张，以1100-1300张为佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。
而根据原国家卫生计生委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》要求，县办综合性医院适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。
庄一强表示，目前各方对于“最优规模”尚无定论，不同机构都有自己的一套算法，能获得广泛认可的并不多。即使国家层面给出了建议，但很显然也没有被完全执行。
但无论如何，不少医院“超规模运营”是不争的事实。庄一强认为，医院应该实现“去规模化”发展，实现从规模医院向质量医院的转变，才能实现最优效益。
那么已成型的“规模医院”是否会主动去规模化呢？
庄一强认为，已经形成规模的医院并不太可能主动“去规模化”，“但我认为，或许未来政府有关部门可以利用行政手段去规模化。”
但是，即使是行政手段去规模化，目前效果也差强人意，以国家一直推广的分级诊疗和家庭医生为例，一直就面临着现实困难，实际现状形同虚设，全国各地的社区卫生服务中心普遍存在数据造假的情况：
《社区家庭医生签约率年年超标，记者暗访，居民：从未听说此服务》
我们一直在诟病民营医疗追求利益，导致医药行业诸多问题的同时，也应该看到，公立医院、医生同样逃不过利益和经费的考虑。
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