臨床案例：
案例一
患者女，53歲，脛腓骨幹骨折，護士小Y給患者更換液體時查對不仔細，給病人輸入了帶有結晶的甘露醇。
案例二
患者男，75歲膽囊結石，實習護士小W發放口服藥時，誤將30床患者的麻仁軟膠囊3粒發放給32床患者，32床患者服用2粒後述難以下嚥，護士發現錯誤後，立即收回1粒。通知醫生，患者述無不適。
案例三
患者女，26歲，上感，中午輸完液後回家。下午三點，治療護士擺第二天的長期液體時，發現治療臺上還有一袋液體未輸，立即電話通知患者來院繼續輸液。
案例四
護士小A給22床患者輸液，查對姓名、患者的床頭牌、掃描腕帶後又進行了反問式核查，準備輸液時，同室的24床詢問口服藥的用法，給患者解釋後，準備再次輸液時未核對，給患者消毒完畢準備穿刺，卻發現患者信息錯誤，及時停止操作，向患者做了解釋患者表示理解。
針對這幾件案例，護士長組織護理人員展開專題討論，分析原因：
1、護士工作不嚴謹，缺乏責任心。
2、查對不仔細或流於形式，沒有進行反問式核查。
3、拔液體之前沒有查看輸液單，也沒有詢問患者輸入的是第幾瓶。
4、巡視病房流於形式，病人治療情況不瞭解，液體未輸完未及時發現。
5、護理中斷事件後沒有進行每一個環節的核對。
6、排班搭配不合理，工作高峰期間護士人力少，核對不嚴格。
7、護士有惰性心理，指派實習生或其他護士代為工作，核對不仔細。
8、自認為熟悉患者，查對流於形式或沒有核對。
9、護士長及質控小組監督不到位。
10、工作壓力的負面影響：不良的工作環境，複雜的人際關係和生活的壓力，致使護士工作不專注，執行醫囑時發生差錯。
下面這些習慣，你有嗎？
1、X床是一位老患者了，彼此熟悉，護士前去輸液，X床X阿姨輸液了。（省掉了核對）
2、核對完口服藥後吩咐：實習同學把口服藥發了，沒有跟隨，實習同學單獨發藥，出現差錯。（實習生不應該單獨操作）
3、X醫生讓我給5床送片藥，等會就補醫囑。結果忘記了，護士執行口頭醫囑。（非搶救情況不應執行口頭醫囑）
這些問題，你想過沒有？
1、上班前梳理：上班到崗，我今天都有什麼工作？自己梳理一遍。
2、下班前反思：我要下班了，今天的工作都做完了嗎？有沒有什麼遺漏的？
3、隨身帶個小本子，把容易忽視、不常做的工作寫下來，核對一下是否全部做完。
4、單人上班注意核對，需要兩個人核對的，請醫生幫忙核對一下。
防範差錯出現，我們應該這樣做：
嚴格核對要反問，操作完畢再次查。
腕帶掃描別漏下，安全保障再加碼。
護士巡視有重點，多巡多查效果佳。
彈性排班安全保，工作高峰人力加。
床位安排要合理，姓名相近分開他。
晨會教育天天有，薄弱環節督導查。
核心制度常培訓，是否熟記考考她。
關心護士解後憂，誰有困難幫助她。
發生差錯及時報，分析討論找辦法。
規範操作和行為，發現簡化制止她。
護理中斷從頭始，每個環節再查查。
護士長經常來檢查，屢教不改再處罰。
十二句話記在心，防範差錯全靠它！
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