临床案例：
案例一
患者女，53岁，胫腓骨干骨折，护士小Y给患者更换液体时查对不仔细，给病人输入了带有结晶的甘露醇。
案例二
患者男，75岁胆囊结石，实习护士小W发放口服药时，误将30床患者的麻仁软胶囊3粒发放给32床患者，32床患者服用2粒后述难以下咽，护士发现错误后，立即收回1粒。通知医生，患者述无不适。
案例三
患者女，26岁，上感，中午输完液后回家。下午三点，治疗护士摆第二天的长期液体时，发现治疗台上还有一袋液体未输，立即电话通知患者来院继续输液。
案例四
护士小A给22床患者输液，查对姓名、患者的床头牌、扫描腕带后又进行了反问式核查，准备输液时，同室的24床询问口服药的用法，给患者解释后，准备再次输液时未核对，给患者消毒完毕准备穿刺，却发现患者信息错误，及时停止操作，向患者做了解释患者表示理解。
针对这几件案例，护士长组织护理人员展开专题讨论，分析原因：
1、护士工作不严谨，缺乏责任心。
2、查对不仔细或流于形式，没有进行反问式核查。
3、拔液体之前没有查看输液单，也没有询问患者输入的是第几瓶。
4、巡视病房流于形式，病人治疗情况不了解，液体未输完未及时发现。
5、护理中断事件后没有进行每一个环节的核对。
6、排班搭配不合理，工作高峰期间护士人力少，核对不严格。
7、护士有惰性心理，指派实习生或其他护士代为工作，核对不仔细。
8、自认为熟悉患者，查对流于形式或没有核对。
9、护士长及质控小组监督不到位。
10、工作压力的负面影响：不良的工作环境，复杂的人际关系和生活的压力，致使护士工作不专注，执行医嘱时发生差错。
下面这些习惯，你有吗？
1、X床是一位老患者了，彼此熟悉，护士前去输液，X床X阿姨输液了。（省掉了核对）
2、核对完口服药后吩咐：实习同学把口服药发了，没有跟随，实习同学单独发药，出现差错。（实习生不应该单独操作）
3、X医生让我给5床送片药，等会就补医嘱。结果忘记了，护士执行口头医嘱。（非抢救情况不应执行口头医嘱）
这些问题，你想过没有？
1、上班前梳理：上班到岗，我今天都有什么工作？自己梳理一遍。
2、下班前反思：我要下班了，今天的工作都做完了吗？有没有什么遗漏的？
3、随身带个小本子，把容易忽视、不常做的工作写下来，核对一下是否全部做完。
4、单人上班注意核对，需要两个人核对的，请医生帮忙核对一下。
防范差错出现，我们应该这样做：
严格核对要反问，操作完毕再次查。
腕带扫描别漏下，安全保障再加码。
护士巡视有重点，多巡多查效果佳。
弹性排班安全保，工作高峰人力加。
床位安排要合理，姓名相近分开他。
晨会教育天天有，薄弱环节督导查。
核心制度常培训，是否熟记考考她。
关心护士解后忧，谁有困难帮助她。
发生差错及时报，分析讨论找办法。
规范操作和行为，发现简化制止她。
护理中断从头始，每个环节再查查。
护士长经常来检查，屡教不改再处罚。
十二句话记在心，防范差错全靠它！
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