近来接诊一位甲状腺肿高发区的患者，病史已有十余年，曾诊断为单纯性甲状腺肿，现出现2*2cm结节。下面为此医案详细分享，包含详细的问答及病理知识，希望能帮到更多甲状腺患者！
王女士，女，40岁
主诉：颈前肿物10余年，近三年增大。
现病史：10年前发现颈部增粗，无明显不适。曾到当地医院就诊，诊断为“单纯性甲状腺肿”，未予特殊治疗。近三年来，颈部肿物逐渐增大，伴轻度气短。无心悸，多食，易饥感，大便正常。
个人史及家族史：出生地为地方性甲状腺肿流行区；其母亲患结节性甲状腺肿。
体格检查：体温36.60C，脉搏72次/分，血压16/10 kpa（120/75 mmHg）。神志清楚，查体合作，发育正常，皮肤粘膜无黄染。甲状腺Ⅱ0肿大，可触及多个大小不等结节，质地软硬不一。甲状腺左叶可触及一2x2cm结节，质地硬韧，随吞咽上下移动。左侧胸锁乳突肌旁可触及两个黄豆大淋巴结，活动度良。心肺与腹部检查未见异常。
十年病史，甲状腺肿+甲状腺结节！超详细问诊分享
问题1：从以上情况看，患者为甲状腺肿，且出现了轻度的呼吸道压迫症状。对患者的病史和查体应该怎样分析？一般来讲，对此类患者应进行哪些检查？如何分析检查结果？
解说：引起甲状腺肿大的原因很多，如单纯性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤、甲状腺炎症等。通过病史与查体，可大致对甲状腺肿的性质做出鉴别。正常甲状腺质地如橡胶的感觉；结节性甲状腺肿或原发性甲状腺功能亢进者质地较正常者略软，前者可触及多个结节；慢性淋巴细胞性甲状腺炎质地硬韧；甲状腺癌质地硬韧，境界不清。
触诊时还要注意甲状腺有无压痛、结节、血管震颤、与周围组织有无粘连、淋巴结有无肿大及气管是否有移位等。
该患者出生在地方性甲状腺肿的发病区，又有阳性家族史；查体除甲状腺肿大外，还可触及多个结节，故可首先考虑为结节性甲状腺肿。
结节性甲状腺肿发病缓慢，多数患者无需手术。初期可通过外敷中药膏贴治疗。但有部分患者可因甲状腺肿大压迫气管出现呼吸困难，并可在此基础上继发甲亢、癌变，有的患者尚因甲状腺明显肿大而影响正常的生活与工作。对这些患者则应采取手术治疗。
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对甲状腺肿大的患者，以下检查可为选择治疗方案提供参考：
（1）颈部X线平片：可观察到气管有无移位及受压变窄。有的患者甲状腺出现肿物，并自觉有呼吸困难，但X线检查气管既无移位，也无变窄。此时的呼吸困难则与甲状腺肿物无关。良性甲状腺肿引起的气管受压、变窄程度多较轻；而气管明显变窄，特别是气管内腔局限性狭窄者多为甲状腺癌。
本例患者甲状腺左叶可触及一硬韧的结节。此种现象可能为下列两种情况之一：①甲状腺癌；②结节性甲状腺肿钙化。颈部X线平片检查可对上述情况做出鉴别：甲状腺癌X线平片一般见不到钙化或仅可见点状砂粒样钙化；而结节性甲状腺肿钙化则为片状钙化。
（2）超声检查：可明确肿物为囊性、实性或混合性，病灶为单发抑或多发。直径小于4cm囊性肿物一般为良性，25%-34%的实性肿物为恶性，12%-25%的混合性肿物为恶性。单发病灶多为肿瘤，如为实性，且其内可见点状钙化者，恶性可能性较大；多发病灶多为结节性甲状腺肿。超声还可发现颈部，特别是颈血管周围有无肿大淋巴结；如既有甲状腺肿物，又可见到多发肿大淋巴结，则提示为甲状腺癌。
（3）放射性核素（131I或 99mTc）显像检查：超声检查已证实病灶的数目及实性或囊性，放射性核素显像检查可进一步确定不同病灶的功能，以推测病变的性质。甲状腺腺瘤为“温结节”，如发生液性变或甲状腺囊肿，则为“凉结节”或“冷结节”。因绝大多数甲状腺癌不具有甲状腺功能，所以在扫描时无核素存在，而为“冷结节”。甲状腺炎时，放射性核素分布稀疏；限局性慢性甲状腺炎时，也可为“凉”或“冷结节”。高功能腺瘤则为“热结节”。
此外，尚可根据情况做甲状腺细针穿刺细胞学检查。
该患者的检查结果如下：
颈部X线平片：气管轻度右移，甲状腺未见钙化。超声：甲状腺可见多个大小不等结节，有者为囊性；左叶可见一2x2cm实性结节，其内可见砂粒样钙化。左侧颈血管周围可见数个肿大淋巴结。放射性核素显像检查：甲状腺可见多个凉结节，左叶可见一冷结节。
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问题2：患者甲状腺肿大已14年，从病史上分析，良性甲状腺肿的可能性大；但辅助检查甲状腺左叶结节为实质性，其内可见砂粒样钙化，颈血管周围可见肿大淋巴结，放射性核素显像检查又为“冷结节”，提示为恶性。临床病程与辅助检查结果相矛盾，应当如何分析这种现象？
解说：必须强调，不能因甲状腺肿病史较长而否定甲状腺癌的可能性。其理由是：1。甲状腺癌可在结节性甲状腺肿的基础上恶变而来，而恶变可发生于结节性甲状腺肿多个结节中的一个。癌变的结节生长的速度较快，而形成以癌肿为主要表现的甲状腺肿。2。有些分化较好的甲状腺癌自然病程较长，生长缓慢，有的可达数年甚至十几年之久。综合该患者的辅助检查结果，诊断为甲状腺癌。
问题3：不同器官的恶性肿瘤治疗方案有所不同，如乳腺癌除手术治疗以外，尚要根据患者的年龄、是否绝经、瘤体雌激素受体情况而制定不同的综合治疗方案。甲状腺癌的外科治疗要注意哪些问题呢？
解说：甲状腺癌的治疗不能用统一的模式，因为不同病理类型的甲状腺癌其恶性程度、发展速度、转移途径、扩散方式各不相同，治疗方法也就不同。因此，在术中必须根据其病理分类采取正确的手术方式，并制定术后治疗方案。
甲状腺癌中最常见的为乳头状癌、滤泡状癌及两种病理类型混合的癌，约占甲状腺癌的80%；属分化良好、低度恶性的肿瘤，生长缓慢。乳头状癌主要经淋巴途径转移，滤泡状癌还可有血性转移。此类肿瘤大多局限于一侧叶，可行患侧全切加峡部切除。对累计双侧叶的癌可根据肿瘤生长范围行一叶全切及对侧叶部分切除。局部淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术。当癌局限在甲状腺，不做预防性淋巴结清扫。目前的观点，年龄也成为手术范围的一个因素。临床实践证明，待发现淋巴有转移时再行手术清扫并不影响预后。
甲状腺髓样癌可行患侧叶全切除，淋巴结受累者做淋巴结清扫。因家族性病例双侧叶受累几率近90%，且淋巴结转移率达70%，故对有阳性家族史的患者，应采取甲状腺次全切除或甲状腺全切除加颈淋巴结清扫。
未分化癌患者就诊时多已广泛扩散，手术难以切除，且术后癌肿迅速复发，故首选全颈放射治疗，后行手术治疗，术后再放疗、化疗。
该患者术中冰冻病理检查证实为乳头状和滤泡状的混合型甲状腺癌，左侧淋巴结转移。行甲状腺左叶全切除及对侧叶大部切除，左侧颈淋巴结清扫术。
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问题4 不同病理类型的甲状腺癌其恶性程度不一。本例患者为乳头状和滤泡状混合型甲状腺癌，这种癌的生物学特性类似于哪种癌呢？前面提到，分化型甲状腺癌多局限于一侧叶，进行患侧叶全切除及峡部切除即可。而本例患者却实行患侧叶全切除加对侧叶大部切除，其理由是什么？
解说：混合型甲状腺癌的生物学特性类似于乳头状癌还是滤泡状癌取决于瘤体内以哪种类型癌组织为主。术中冰冻病理检查受条件限制，取材较少，通常需在术后石蜡切片检查后方能回答这个问题。所幸这两种肿瘤均为分化型癌，术后疗效较好，故手术术式相差不大。
本例患者同时存在甲状腺癌与结节性甲状腺肿两种性质不同的疾病，严格地讲，结节性甲状腺肿癌变在病理上因观察到结节性甲状腺肿、甲状腺癌及二者间的移行组织，但实际上很难做到这点。因难以确定两种疾病的关系，且结节性甲状腺肿有一定的癌变率，故该患者选择了这种术式。
问题5：甲状腺癌患者术后还应采取哪些辅助方法？
解说：甲状腺激素能抑制促甲状腺素（TSH）分泌，从而对甲状腺组织的增生有抑制作用。对分化型甲状腺癌患者术后应长期服用甲状腺片，每日60-120mg。对于术中见肿瘤已浸润至腺体周围肌肉，估计切除不够彻底，还应辅以放疗。
对于已有远隔转移，手术无法切除者可酌情选择放疗、化疗及同位素治疗。
甲状腺结节出现点状砂粒样钙化，应高度怀疑有恶变，应该手术治疗，术中必须行冰冻病理检查，
乳腺钼靶影响检查，如果出现微小钙化，也应考虑可能的恶变，应该手术切除
如有甲状腺结节问题可以私信给我，详细问诊。
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