近來接診一位甲狀腺腫高發區的患者，病史已有十餘年，曾診斷為單純性甲狀腺腫，現出現2*2cm結節。下面為此醫案詳細分享，包含詳細的問答及病理知識，希望能幫到更多甲狀腺患者！
王女士，女，40歲
主訴：頸前腫物10餘年，近三年增大。
現病史：10年前發現頸部增粗，無明顯不適。曾到當地醫院就診，診斷為“單純性甲狀腺腫”，未予特殊治療。近三年來，頸部腫物逐漸增大，伴輕度氣短。無心悸，多食，易飢感，大便正常。
個人史及家族史：出生地為地方性甲狀腺腫流行區；其母親患結節性甲狀腺腫。
體格檢查：體溫36.60C，脈搏72次/分，血壓16/10 kpa（120/75 mmHg）。神志清楚，查體合作，發育正常，皮膚粘膜無黃染。甲狀腺Ⅱ0腫大，可觸及多個大小不等結節，質地軟硬不一。甲狀腺左葉可觸及一2x2cm結節，質地硬韌，隨吞嚥上下移動。左側胸鎖乳突肌旁可觸及兩個黃豆大淋巴結，活動度良。心肺與腹部檢查未見異常。
十年病史，甲狀腺腫+甲狀腺結節！超詳細問診分享
問題1：從以上情況看，患者為甲狀腺腫，且出現了輕度的呼吸道壓迫症狀。對患者的病史和查體應該怎樣分析？一般來講，對此類患者應進行哪些檢查？如何分析檢查結果？
解說：引起甲狀腺腫大的原因很多，如單純性甲狀腺腫、原發性甲狀腺功能亢進症、甲狀腺腫瘤、甲狀腺炎症等。通過病史與查體，可大致對甲狀腺腫的性質做出鑑別。正常甲狀腺質地如橡膠的感覺；結節性甲狀腺腫或原發性甲狀腺功能亢進者質地較正常者略軟，前者可觸及多個結節；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎質地硬韌；甲狀腺癌質地硬韌，境界不清。
觸診時還要注意甲狀腺有無壓痛、結節、血管震顫、與周圍組織有無粘連、淋巴結有無腫大及氣管是否有移位等。
該患者出生在地方性甲狀腺腫的發病區，又有陽性家族史；查體除甲狀腺腫大外，還可觸及多個結節，故可首先考慮為結節性甲狀腺腫。
結節性甲狀腺腫發病緩慢，多數患者無需手術。初期可通過外敷中藥膏貼治療。但有部分患者可因甲狀腺腫大壓迫氣管出現呼吸困難，並可在此基礎上繼發甲亢、癌變，有的患者尚因甲狀腺明顯腫大而影響正常的生活與工作。對這些患者則應採取手術治療。
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對甲狀腺腫大的患者，以下檢查可為選擇治療方案提供參考：
（1）頸部X線平片：可觀察到氣管有無移位及受壓變窄。有的患者甲狀腺出現腫物，並自覺有呼吸困難，但X線檢查氣管既無移位，也無變窄。此時的呼吸困難則與甲狀腺腫物無關。良性甲狀腺腫引起的氣管受壓、變窄程度多較輕；而氣管明顯變窄，特別是氣管內腔侷限性狹窄者多為甲狀腺癌。
本例患者甲狀腺左葉可觸及一硬韌的結節。此種現象可能為下列兩種情況之一：①甲狀腺癌；②結節性甲狀腺腫鈣化。頸部X線平片檢查可對上述情況做出鑑別：甲狀腺癌X線平片一般見不到鈣化或僅可見點狀砂粒樣鈣化；而結節性甲狀腺腫鈣化則為片狀鈣化。
（2）超聲檢查：可明確腫物為囊性、實性或混合性，病灶為單發抑或多發。直徑小於4cm囊性腫物一般為良性，25%-34%的實性腫物為惡性，12%-25%的混合性腫物為惡性。單發病灶多為腫瘤，如為實性，且其內可見點狀鈣化者，惡性可能性較大；多發病灶多為結節性甲狀腺腫。超聲還可發現頸部，特別是頸血管周圍有無腫大淋巴結；如既有甲狀腺腫物，又可見到多發腫大淋巴結，則提示為甲狀腺癌。
（3）放射性核素（131I或 99mTc）顯像檢查：超聲檢查已證實病灶的數目及實性或囊性，放射性核素顯像檢查可進一步確定不同病灶的功能，以推測病變的性質。甲狀腺腺瘤為“溫結節”，如發生液性變或甲狀腺囊腫，則為“涼結節”或“冷結節”。因絕大多數甲狀腺癌不具有甲狀腺功能，所以在掃描時無核素存在，而為“冷結節”。甲狀腺炎時，放射性核素分佈稀疏；限局性慢性甲狀腺炎時，也可為“涼”或“冷結節”。高功能腺瘤則為“熱結節”。
此外，尚可根據情況做甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。
該患者的檢查結果如下：
頸部X線平片：氣管輕度右移，甲狀腺未見鈣化。超聲：甲狀腺可見多個大小不等結節，有者為囊性；左葉可見一2x2cm實性結節，其內可見砂粒樣鈣化。左側頸血管周圍可見數個腫大淋巴結。放射性核素顯像檢查：甲狀腺可見多個涼結節，左葉可見一冷結節。
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問題2：患者甲狀腺腫大已14年，從病史上分析，良性甲狀腺腫的可能性大；但輔助檢查甲狀腺左葉結節為實質性，其內可見砂粒樣鈣化，頸血管周圍可見腫大淋巴結，放射性核素顯像檢查又為“冷結節”，提示為惡性。臨床病程與輔助檢查結果相矛盾，應當如何分析這種現象？
解說：必須強調，不能因甲狀腺腫病史較長而否定甲狀腺癌的可能性。其理由是：1。甲狀腺癌可在結節性甲狀腺腫的基礎上惡變而來，而惡變可發生於結節性甲狀腺腫多個結節中的一個。癌變的結節生長的速度較快，而形成以癌腫為主要表現的甲狀腺腫。2。有些分化較好的甲狀腺癌自然病程較長，生長緩慢，有的可達數年甚至十幾年之久。綜合該患者的輔助檢查結果，診斷為甲狀腺癌。
問題3：不同器官的惡性腫瘤治療方案有所不同，如乳腺癌除手術治療以外，尚要根據患者的年齡、是否絕經、瘤體雌激素受體情況而制定不同的綜合治療方案。甲狀腺癌的外科治療要注意哪些問題呢？
解說：甲狀腺癌的治療不能用統一的模式，因為不同病理類型的甲狀腺癌其惡性程度、發展速度、轉移途徑、擴散方式各不相同，治療方法也就不同。因此，在術中必須根據其病理分類採取正確的手術方式，並制定術後治療方案。
甲狀腺癌中最常見的為乳頭狀癌、濾泡狀癌及兩種病理類型混合的癌，約佔甲狀腺癌的80%；屬分化良好、低度惡性的腫瘤，生長緩慢。乳頭狀癌主要經淋巴途徑轉移，濾泡狀癌還可有血性轉移。此類腫瘤大多侷限於一側葉，可行患側全切加峽部切除。對累計雙側葉的癌可根據腫瘤生長範圍行一葉全切及對側葉部分切除。局部淋巴結轉移者行頸淋巴結清掃術。當癌侷限在甲狀腺，不做預防性淋巴結清掃。目前的觀點，年齡也成為手術範圍的一個因素。臨床實踐證明，待發現淋巴有轉移時再行手術清掃並不影響預後。
甲狀腺髓樣癌可行患側葉全切除，淋巴結受累者做淋巴結清掃。因家族性病例雙側葉受累幾率近90%，且淋巴結轉移率達70%，故對有陽性家族史的患者，應採取甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃。
未分化癌患者就診時多已廣泛擴散，手術難以切除，且術後癌腫迅速復發，故首選全頸放射治療，後行手術治療，術後再放療、化療。
該患者術中冰凍病理檢查證實為乳頭狀和濾泡狀的混合型甲狀腺癌，左側淋巴結轉移。行甲狀腺左葉全切除及對側葉大部切除，左側頸淋巴結清掃術。
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問題4 不同病理類型的甲狀腺癌其惡性程度不一。本例患者為乳頭狀和濾泡狀混合型甲狀腺癌，這種癌的生物學特性類似於哪種癌呢？前面提到，分化型甲狀腺癌多侷限於一側葉，進行患側葉全切除及峽部切除即可。而本例患者卻實行患側葉全切除加對側葉大部切除，其理由是什麼？
解說：混合型甲狀腺癌的生物學特性類似於乳頭狀癌還是濾泡狀癌取決於瘤體內以哪種類型癌組織為主。術中冰凍病理檢查受條件限制，取材較少，通常需在術後石蠟切片檢查後方能回答這個問題。所幸這兩種腫瘤均為分化型癌，術後療效較好，故手術術式相差不大。
本例患者同時存在甲狀腺癌與結節性甲狀腺腫兩種性質不同的疾病，嚴格地講，結節性甲狀腺腫癌變在病理上因觀察到結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌及二者間的移行組織，但實際上很難做到這點。因難以確定兩種疾病的關係，且結節性甲狀腺腫有一定的癌變率，故該患者選擇了這種術式。
問題5：甲狀腺癌患者術後還應採取哪些輔助方法？
解說：甲狀腺激素能抑制促甲狀腺素（TSH）分泌，從而對甲狀腺組織的增生有抑制作用。對分化型甲狀腺癌患者術後應長期服用甲狀腺片，每日60-120mg。對於術中見腫瘤已浸潤至腺體周圍肌肉，估計切除不夠徹底，還應輔以放療。
對於已有遠隔轉移，手術無法切除者可酌情選擇放療、化療及同位素治療。
甲狀腺結節出現點狀砂粒樣鈣化，應高度懷疑有惡變，應該手術治療，術中必須行冰凍病理檢查，
乳腺鉬靶影響檢查，如果出現微小鈣化，也應考慮可能的惡變，應該手術切除
如有甲狀腺結節問題可以私信給我，詳細問診。
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