ERS 2018速遞（四）系統性硬化症相關PAH（SSc-PAH）及PH手術進展

2018年9月15-19日，第28屆ERS國際會議在法國巴黎舉行，這是呼吸領域最大的學術會議，各國呼吸領域的同行雲集，有超過22000名各國代表參加。ERS2018發佈了很多最新的臨床研究結果，其中肺動脈高壓得到了廣大參會代表的關注，多個前沿進展和專家觀點給臨床上帶來了啟示。

本次ERS大會關於肺動脈高壓領域有很多熱點內容，本文和大家分享的是"系統性硬化症相關PAH（SSc-PAH）及PH手術進展"，希望對臨床醫生有益。

張剛成，主任醫師，教授。現任武漢亞洲心臟病醫院先心病中心主任，心臟動力實驗室負責人，國家衛計委先心病介入培訓基地導師、負責人。主要從事專業：以結構性心臟病及肺動脈高壓領域的介入診斷和治療為專業特色，在湖北省內率先大規模開展先天性心臟病的介入治療。在國內較早進行復雜先天性心臟病內外科鑲嵌治療(雜交手術)、主動脈縮窄球囊擴張治療、先天性心臟病複合畸形的介入治療、冠狀動脈瘻介入封堵治療以及心源性腦卒中的研究和介入治療。在華中地區較早開展肺動脈高壓的專科診斷和治療研究，建立肺動脈高壓及先天性心臟病國家診療培訓基地。

主要科研成果：主持或參加國家、省市級科研課題及人才計劃項目18項；作為主要研究者（PI）主持國際多中心藥物臨床試驗9項，醫療器械臨床試驗8項；獲得武漢市科技成果一項（國際先進水平），發表專著5部，文章60餘篇，取得專利八項。榮獲第二屆武漢市中青年醫學骨幹人才、武漢東湖新技術開發區3551人才計劃。

社會兼職：1.全國心血管疾病介入診療技術培訓項目培訓基地（結構性心臟病介入）導師；2.中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會委員;3.中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組委員；4.武漢市醫學會醫療鑑定專家；5.亞太心臟聯盟結構性心臟病分會委員。

mPAP輕度升高（21-24mmHg）的系統性硬化患者

安立生坦（凡瑞克@）顯著改善肺血管和血流動力學2

一般認為，mPAP>20mmHg是肺動脈壓力正常上限。有多個研究結果證明，輕度升高的mPAP增加死亡風險，而且最新的研究結果顯示，系統性硬化患者mPAP輕度升高（21-24mmHg）可發展為明顯的PAH，該類患者運動時心臟指數（CI）增加顯著低於正常人群，到目前為止，尚無靶向藥物對mPAP 21-24mmHg的患者的數據。

今年ERS國際會議公佈了一項針對系統性硬化症患者的研究（n=38），入選標準為靜息時mPAP 21-24mmHg、TPG>11 mmHg、PAWP<15 mmHg和/或運動時mPAP升高> 30mmHg、TPG≥15 mmHg、PAWP<18mmHg，給予安立生坦（凡瑞克@）或安慰劑治療6個月，評估的主要終點為mPAP變化，次要終點包括血流動力學、超聲心動圖、肺功能、6MWD、WHO FC等。研究結果顯示，與安慰劑相比，安立生坦（凡瑞克@）有效降低mPAP，顯著改善靜息和運動時CI（P=0.007），顯著降低肺血管阻力（P=0.006）。隨訪期間，安慰劑組有2例患者發展為明顯的PAH。

PAH患者接受擇期下肢手術獲得良好結局3

對於肺動脈高壓患者接受手術的結果數據有限。英國謝菲爾德的研究者對2012-2017年間的14例PAH（n=10）或CTEPH（n=4）患者進行的16次手術（13次髖關節置換術，3次膝關節置換術）進行回顧，給予了術前優化治療，術中和術後管理，結果在術後6周時未發生相關死亡，所有患者報告疼痛緩解，活動度增加。

VSD患者合併肺高壓（PH）導致術後不良終點4

未糾正的室間隔缺損（VSD）導致肺血管阻力進行性增加，增加圍手術期死亡率。印度的學者評估了14歲以下室間隔缺損的兒童的肺高壓發生率和相關的心臟術後終點。結果發現，VSD患兒中合併PH的比例為76.1%，，其中42.6%為嚴重PH，29.4%為中度PH，27%為輕度PH；VSD的平均大小為9.7mm。手術後仍有21.2%的患者存在PH，合併嚴重PH的患者機械通氣時間延長。該研究提示在發展不可逆的PH前，早期手術閉合VSD是有意義的。

系統性硬化症相關PAH（SSc-PAH）：

治療後首次隨訪達到低危狀態，可改善生存1

危險分層對SSc-PAH患者的預後有何意義? 約翰霍普金斯肺動脈高壓項目連續入組了2000年1月至2016年6月之間的新診斷SSc-PAH患者（n=151），中位隨訪11（3-24）個月，評估了危險分層對患者預後的影響。結果發現基線危險分層與患者1年和3年死亡率有顯著相關性（P<0.0001）；

治療後首次隨訪時，維持或達到低危狀態的預後顯著優於仍處於中/高危狀態或疾病加重期的患者（P=0.0129）。

【小結】

1. SSc-PAH：治療後首次隨訪達到低危狀態，可改善生存；

2. 安立生坦（凡瑞克@）顯著改善SSc-PAH患者肺血管和血流動力學；

3. PAH患者接受擇期關節置換手術科獲得良好結局；

4. VSD患者合併肺高壓（PH）應儘早手術，改善預後。

參考文獻：

1. V Mercurio, et al. ERS 2018 abstracts, Reference number 270

2. Zixuan PAN. ERS 2018 abstracts, Reference number 272

3. M Ming, et al. ERS 2018 abstracts, Reference number unknow

4. S Walia, et al. ERS 2018 abstracts, Reference number 1638

關於安立生坦（凡瑞克@）

安立生坦（凡瑞克@）是一種高選擇性內皮素受體拮抗劑，可通過作用於PAH患者內皮功能紊亂體內功能發生改變的內皮素及其受體，防止血管過分收縮，進而緩解疾病症狀，提高患者生活質量，改善生存狀況，在多個大型臨床研究中證實了療效。目前，安立生坦（凡瑞克@）已經正式准入了浙江、湖南、江蘇、寧夏、西藏等地的醫保，增強了中國的肺動脈高壓患者的靶向藥物可及性，幫助他們提高生存質量，延長生存時間。

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