翻譯：倒影無痕
對於頭痛伴有腦血管病變的患者該如何診斷和鑑別診斷？最近Neurology雜誌報道了一例急性腦梗患者，經一系列檢查最後結果令人意想不到。本文供大家一起學習一下該病例的臨床推理過程以及學習一下不同腦血管病變的鑑別診斷。
病例概述
患者為53歲女性，因“突發右側無力和構音障礙”就診。發病前2天患者感雙側輕度頭痛，否認其他全身症狀。既往高脂血症病史。
查體顯示生命體徵正常。神經系統檢查顯示弛緩性構音障礙、右側上運動神經元面癱和四肢癱瘓。基礎實驗室檢查和尿液毒理學檢查未見明顯異常。
頭顱CT平掃顯示鞍區腫塊伴部分鈣化。頭頸部CTA顯示整個Willis環多灶性不規則狹窄（圖1A）。頭顱MRI顯示腦垂體中部出血，左額葉缺血性梗死並延伸至後島葉，病灶無強化（圖1，B和C）。
圖1 初始影像學檢查。
（A）CT血管造影顯示多灶性血管不規則（箭頭）；
（B）FLAIR序列顯示垂體大腺瘤，SWI序列上可見出血（插圖，箭頭）；
（C）DWI序列顯示左額葉延伸至後島葉彌散受限病灶（箭頭）。
思考：
1. 鑑別診斷有哪些？
診斷及鑑別診斷
該患者考慮為瀰漫性血管病變導致缺血性梗死。雖然未見蛛網膜下腔出血（SAH），但患者存在頭痛和CTA顯示瀰漫性狹窄，血管痙攣和可逆性腦血管收縮綜合徵（RCVS）需重點考慮。此外，垂體出血可誘發瀰漫性血管痙攣從而引起頭痛[1]。最後，對於瀰漫性血管異常應考慮原發性或繼發性中樞神經系統血管炎。而對於青年卒中患者，在鑑別診斷時需排除高凝狀態或夾層，但二者都不符合該患者的病史。
患者被收進神經重症監護室，並開始服用阿司匹林和維拉帕米。凝血功能、風溼病學檢查和傳染病檢查均為陰性。腰椎穿刺（LP）顯示總有核細胞8個/μL（參考範圍0-3 /μL）、紅細胞114個/μL（參考範圍0 /μL）、葡萄糖60 mg / dL（參考範圍40-70 mg/ dL）、蛋白質為38 mg / dL（參考範圍10-44 mg / dL）。由於垂體腫塊，患者接受了內分泌檢查，結果顯示促甲狀腺激素正常、遊離T4減少、催乳素升高、卵泡刺激素正常、黃體生成素降低。
思考：
1. 根據LP檢查結果，鑑別診斷該如何考慮？
2. 還需進行哪些檢測？
雖然診斷仍不清楚，但患者腦脊液中細胞輕度增多，因此需考慮炎症，如中樞神經系統原發性血管炎（PACNS），但PACNS通常無全身症狀[2]。頭顱MRI未顯示明顯強化病灶，可見於超過三分之一的CNS血管炎患者[3]。除血管炎外，腦脊液細胞增多可能是卒中的反應性現象。
內分泌指標提示非分泌型垂體腺瘤伴垂體柄壓迫，導致催乳素升高，促性腺激素、促甲狀腺激素和促腎上腺皮質激素缺乏。鑑於患者的病情以及診斷不清，考慮給予腫瘤切除術。同時考慮到血管炎的可能和內分泌功能障礙，患者開始服用類固醇激素。
次日下午，患者失語症急劇惡化。參照SAH相關血管痙攣的治療[4]，患者接受了血管加壓藥和鈣通道阻滯劑。經顱多普勒超聲（TCD）未見任何血管痙攣的表現，但磁共振血管造影（MRA）顯示血管病變輕度進展，頭顱MRI顯示左半球分水嶺性梗死。磁共振灌注成像顯示左側額葉的CBV（腦血容量）增加，梗死區CBF（腦血流量）減少。經胸超聲心動圖顯示心臟結構正常，未見任何房間分流。
接下來幾天，TCD顯示左後大腦動脈、基底動脈和右大腦中動脈（MCA）的平均血流速度增快，再次引起對血管痙攣的考慮。患者的失語症和右側肌力繼續出現波動，CTA複查顯示血管病變加重。LP複查顯示細胞增多消失。
思考：
1. 可以採取哪些檢查來明確診斷？
進一步檢查及診治
儘管患者接受了針對血管痙攣的治療和類固醇激素治療，其影像和臨床症狀仍在進展。儘管CTA證實了大血管受累，但常規血管造影術可能能夠進一步提供關於病變性質的信息。血管造影可以顯示狹窄和擴張的區域以支持血管炎的診斷，並可以行腦活檢。正如其他指南所示，當懷疑大血管或中血管炎時，都應進行血管造影[5]。此外，血管造影可用於通過動脈內給予鈣通道阻滯劑來治療血管痙攣。但該方法與IV治療優劣如何尚不清楚，因此建議用於難治性病例。
垂體出血導致的血管痙攣常為單相病程，而非持續的暴發綜合徵[1]，因此血管炎需重點考慮。如果懷疑為全身性疾病，全身PET可能有助於提供系統性血管炎的證據。在PACNS中，CSF複查很少為正常[6]，儘管血管炎最開始的CSF可能為正常。如果不積極治療血管炎，難治性病例中可能出現持續症狀，需要進一步免疫抑制治療。但未獲得組織活檢結果前則不應進行免疫抑制治療[6]。
鑑於缺乏明確的診斷，患者接受了常規血管造影術。除了CTA中的表現，血管造影顯示出廣泛的側支循環，其中豆紋狀分支表現出類似於煙霧的模糊外觀（圖2，A-C）。總體而言，血管造影結果符合雙側Suzuki III期煙霧病（MMD），左側半球重於右側半球。
圖2 左右頸內動脈（ICAs）的常規血管造影。
（A和B）左側ICA注射後頸內動脈快速充盈，ICA分叉、大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）處有多個狹窄區域。 眼動脈增粗，豆紋動脈顯影模糊，呈煙霧狀（箭頭）。
（C）右側 ICA注射後顯示頸動脈末端和MCA/ACA分叉處明顯狹窄。眼動脈增粗，豆紋動脈明顯、外觀煙霧狀。
以上影像結果提示血管病變為雙側Suzuki III期煙霧病（MMD），左側半球重於右側半球。
確診後，患者停用維拉帕米。患者接受了血紅蛋白電泳以排除煙霧病血管病的繼發原因，但結果未見明顯異常。患者接受了左側顳淺動脈（STA）-MCA旁路手術。術後CTA顯示血管病變略有改善。出院時患者能夠命名1/3的物體並且右臂肌力有所改善。出院幾個月後，患者接受了右側STA-MCA旁路手術以及經蝶手術以切除垂體大腺瘤。除了輕微的頭痛外，症狀未見再進展，失語症也有所改善。
討論
Moyamoya血管病由MMD和moyamoya綜合徵組成。MMD是一種特發性顱內血管病變，導致雙側頸內動脈（ICAs）的進行性狹窄，隨後出現廣泛的側支循環。Moyamoya綜合徵的特徵在於與腦膜炎、神經纖維瘤病、鐮狀細胞病或顱底放射史等相關的單側或雙側Moyamoya血管病。鑑於各種其他動脈病譜系之間的重疊，MMD的診斷比較困難。也正是如此，該患者在頭幾天診斷不清併為此延誤了治療。
頭痛和血管病變需對PACNS、RCVS和MMD進行鑑別診斷。在鑑別RCVS與血管炎時，以下症狀提示RCVS可能性大：複發性霹靂樣頭痛、非炎症性腦脊液變化、皮質蛛網膜下腔出血以及血管造影中出現串珠樣表現（表）[7]。
然而，沒有先進性和侵入性檢測時MMD和PACNS很難區分。儘管腦脊液檢查有助於鑑別診斷，但該患者的腦脊液細胞增多症與PACNS更為一致。常規血管造影對於MMD的診斷性較強，而PACNS通常具有假陰性[8]。對於累及到中到大血管的PACNS中，血管造影術通常可顯示出變細和明顯狹窄區域出現擴張[5]，而MMD的特點是ICAs遠端閉塞，存在明顯的側支循環[9]。
MMD的臨床表現多樣，可為隱匿病程，也可為暴發性的臨床惡化病程[9]。然而，研究顯示在直接血運重建治療後，卒中年發生率約為0.0％-1.6％[10]。該病例中，卒中可能使已經最大程度擴張的血管發生收縮，導致組織灌注減少和缺血。該病例給我們的提示是，對於臨床表現不符合預期的患者，重要的是重新思考診斷並進行額外的檢測，特別是鑑別診斷之間治療策略明顯不同時。
參考文獻：
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[10] Kim T, Oh CW, Bang JS, Kim JE, Cho WS. Moyamoya disease: treatment and outcomes. J Stroke 2016;18:21–30.
文獻索引：Das AS, Lerner DP, Mason XL, Aziz-Sultan MA, Vaitkevicius H, Feske SK, Izzy S.Clinical Reasoning: Moyamoya disease masquerading as acute refractory cerebral vasospasm. Neurology. 2018 Aug 7;91(6):e594-e598. doi: 10.1212/WNL.0000000000005952.
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