预激综合征（WPW综合征）是附加房室旁道跨越房室结提前激动部分心室肌引起的一系列综合征，体表心电图以短PR间期和δ波为特征性表现。本文总结了预激综合征的心电图特点、临床表现和治疗。
预激综合征概述
导致预激综合征的房室旁道与上一章讨论过的引起AVRT的房室旁道相同。这种房室连接也被称为Kent束，是一束先天存在的跨越房室沟的正常心肌组织。
AVRT的发生仅需要房室旁道具有逆向传导的功能，即室房逆传。许多AVRT患者的房室旁道只有室房逆传功能，而无房室前传功能。预激综合征患者的房室旁道同时具有前向和逆向传导功能。与房室结不同，旁道传导没有房室传导延迟，因此PR间期很短，即心室预先激动。
正常情况下，心房与心室在胚胎期即形成电隔离（除房室交界区外），而电隔离不完全时可以形成房室旁道。罕见情况下，预激综合征有家族聚集性。
房室旁道可以位于跨越房室沟的任何部位，最常见于左侧游离壁，也可出现在后间隔、右侧游离壁，前间隔少见。少数患者可以存在一条以上旁道。
人群中（1.3~3）/1000心电图提示存在预激波，其中2/3的患者可以出现心律失常。有调查显示，每年每100 000人中有4例新诊断的预激综合征病例。预激综合征在年轻人中更常见。随着年龄增长，部分患者房室沟可能出现心肌纤维化而阻断房室旁道。
预激综合征的心电图特点
预激综合征的心电图特点包括：短PR间期、δ波及其导致的QRS波增宽、阵发性心动过速（图10.1）。严格意义上，如果患者未发作心动过速，仅能诊断心室预激，不能诊断预激综合征。
图10.1 预激综合征：图中所示患者的旁道呈间歇性传导；第2、3和5个QRS波正常，而第1、4个QRS波提示短PR间期和δ波；通过对比预激QRS波和正常QRS波，提示δ波既能缩短PR间期，也能使QRS波增宽
窦性心律时，心房激动同时经旁道和正常房室结下传到心室。房室结传导相对缓慢，因此初始的心室激动完全由旁道传导所致，心电图上表现为PR间期缩短和心室预激。由于旁道未与希氏束-浦肯野系统连接，预先的心室激动速度较慢，从而在心电图上表现为δ波，而不是正常传导组织导致的快速心室除极。一旦心房激动经房室结下传，进一步的心室激动将经由希氏束-浦肯野系统快速传导。因此在窦性心律时，QRS波表现为δ波与正常QRS波的融合。
❖ 房室旁道定位
根据V1导联的QRS波形态，我们将预激综合征分为A、B两型。如果QRS波主波向上，则为A型（图10.2和图10.3），如果主波向下，则为B型（图10.4）。
图10.2 A型预激综合征：V1导联主波向上
图10.3 A型预激综合征（aVF导联上的负向δ波可能被误诊为下壁心肌梗死所致的病理性Q波）
图10.4 B型预激综合征
A型预激综合征常由左侧旁道引起，而B型预激综合征不一定由右侧旁道引起，特别是δ波不明显时。
目前有许多精确判断旁道位置的复杂心电图流程，但实际上并不十分可靠，仅有以下几点标准可供参考。V1导联正向δ波提示左侧旁道。Ⅲ导联、aVF导联的负向δ波和V2、V3导联的正向波提示后间隔旁道（图10.7b），而Ⅱ导联、Ⅲ导联的正向δ波和V1导联的负向波常提示右侧游离壁旁道。
预激综合征相关的心律失常
临床上，预激综合征相关心律失常主要有以下两种：心房颤动和房室折返性心动过速（AVRT）。
1．心房颤动
没有预激的房颤患者房室结能够防止房颤发作时（心房率350~600次/分）心室率过快。而对于预激综合征患者，由于旁道作为附加的房室连接可使一些患者出现心房波频繁下传，引起心室率明显加快。
通常情况下大多数的房颤波都能经旁道传导至心室并在心电图上形成δ波。仅有少数的激动经房室结传导至心室，形成正常QRS波。因此这种心电图患者很危险，其完全不规则的心室反应提示心房颤动。虽然一些QRS波是正常的，但大多数都伴有δ波（图10.5至图10.7）。
图10.5 心房颤动：不规律的、频率极快的QRS波，伴有明显的δ波（A型预激）
图10.6 心房颤动：多数的QRS波都有δ波，第7、8个搏动因其经房室结传导呈现窄QRS波
图10.7 （a）心房颤动伴快速心室率。最短的δ波间期为200ms，心电图提示心律绝对不齐，可以排除室性心动过速；（b）同一位患者的窦性心律心电图提示后间隔旁道。
房颤导致的快速心室反应有时可能导致心力衰竭或休克，心室被快速心律刺激有诱发心室颤动的风险，这可能是预激综合征患者偶尔发生心源性猝死的机制。尽管发生心室颤动的风险很小，但当房颤的δ波最短间期小于250ms（图10.7a）时，心室颤动的风险将会增加。预激综合征患者每年猝死发生率约为0.05%。
在休息状态下，动态心电图或运动心电图（见图10.1）中可能记录到间歇性预激波，间歇性旁道传导患者猝死风险较低，这些患者通常是无症状的。
2．房室折返性心动过速
房室结和房室旁道的不应期是不同的。一般情况下，房室结先于旁道脱离不应期。如果一个房性早搏到达房室交界区时房室结已经恢复传导而旁道尚在不应期，心电图上不会出现δ波，因此QRS波是窄的。而在房性早搏的冲动经过房室结激动心室后，旁道已从不应期中恢复，从而能够逆向传导至心房。当激动到达心房时，房室结又再次传导电冲动，从而造成冲动在房室间折返，导致AVRT（图9.1）。同理，室性早搏也可以经旁道传导至心房而诱发AVRT。
心动过速时心电图表现为快速规律的窄QRS波心动过速（除非合并频率依赖的束支传导阻滞）（图10.8和图10.9）。
图10.8 腺苷终止房室折返性心动过速：两个室性早搏后恢复窦性心律，提示存在PR间期缩短和δ波
图10.9 （a）A型预激综合征（窦性心律）；（b）同一患者发作房室折返性心动过速（AVRT）时的心电图；（c）同一患者发作房室折返性心动过速时伴发左束支传导阻滞
与房颤不同，预激综合征患者AVRT发作时的心电图不会出现δ波，因此不能找到诊断预激综合征的证据。但是，测量AVRT时的心房激动时间间期可能有助于明确心动过速的机制。房室旁道与房室交界区有一定的距离，因此逆传P波常出现在相邻两个QRS波中点附近的位置上（图10.10）。如果Ⅰ导联上逆传P波倒置，提示左侧旁道的可能性大，如果Ⅱ、Ⅲ、aVF导联逆传P波倒置，则可能为后间隔旁道（见图9.9）。
图10.10 预激综合征导致的房室折返性心动过速。逆传P波出现在相邻两个QRS波的中点（Ⅰ导联上逆行P波倒置，提示左侧旁道）
3．逆向型心动过速
逆向型房室折返性心动过速较前面提到的顺向型AVRT更少见。其折返环路与顺向型AVRT相反：心房激动自房室旁道传导至心室，再经房室结逆传回心房。因此QRS波表现为明显δ波。
图10.11 逆向型心动过速导致的宽大的A型δ波
1．射频消融术的选择
有症状的、药物无效或不能耐受的或房颤伴快速心室反应的患者均应考虑首选射频消融治疗。
伴如下情况的无症状患者应考虑射频消融术：无症状预激综合征因偶然发现的心室预激而影响就业或保险者（其实这些患者在今后数年仍可能会发作心动过速）；准备进行竞技体育活动，但在检查中未能发现间歇性预激者（非低危患者）。此外，无症状患者如果旁道邻近房室结，我们应该更加严格把握消融指征，此部位消融可能导致房室传导阻滞，可能需要长期心脏起搏。
2．房室折返性心动过速
无论患者是否存在预激综合征，都应当采取措施终止和预防AVRT发作。
3．心房颤动
房颤发作时，大多数心房激动经旁道传导至心室。因此，对于预激综合征患者，应当慎用地高辛、维拉帕米等房室结阻滞剂。事实上，地高辛和维拉帕米都会增加房室旁道的传导频率，导致更快的心室率。因此这些患者应禁用此类药物，以防止危及生命的快速心室反应。即使患者从未发生过房颤，由于不能排除快速心室反应的可能，这些药物仍应避免使用。
静脉给予索他洛尔、氟卡尼、丙吡胺或胺碘酮可以减慢旁道传导，能降低房颤时的快速心室反应频率，有时能够转复窦性心律。心脏电复律是一种简单的终止房颤的方法，但不适用于房颤发作频繁的患者。
给予上述减慢旁道传导的药物可以有效预防房颤发作，但射频消融仍是首选的治疗方法。
4．T波记忆现象
间歇性后间隔旁道传导导致的预激综合征，在心电图上可见下壁导联宽深倒置的T波，而无δ波，常被认为是心肌缺血的表现。实际上，这是T波记忆现象，在发生心室提前激动时，T波延续了与QRS波相同的除极方向（图10.12）。
图10.12 T波记忆现象：下壁导联上可见在无心室预激QRS波后出现对称深倒置的T波，与心肌缺血非常相似
（张其同 许纲 译）
本文内容节选自《Bennett心律失常：临床解读和治疗使用指南》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
