凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子。
總是不會讓我安靜下來的趙大膽湊上前來問：“你昨天說的那個反覆胸悶胸痛五年，加重四小時的老人到底是什麼病？”。
“你自己不是已經說過了是急性冠脈綜合徵嗎？”這個答案是趙大膽昨天信誓旦旦給出的。
事情的真相自然不可能如此簡單，否則多巴胺便不會弔大家胃口了。
“可是你描述的症狀分明是心絞痛、心肌梗死呀？”趙大膽雖然沒有什麼優點，但是打破沙鍋問到底的精神還是值得欽佩的。
同一種疾病發生在不同患者身上，完全可以出現不同的症狀；相同或相似的症狀出現在不同患者身上，也完全可能是不同的疾病。
這一點，多巴胺曾經在許多篇文章中都提到過。如果仔細閱讀過的話，一定會對這句話記憶猶新。
“既然你知道急性心肌梗死不一定會以胸悶胸痛為首發症狀，難道你就不知道胸悶、胸痛也不一定是急性心肌梗死嗎？”說實話，能夠抓住這樣的機會在趙大膽面前抖機靈實屬不易。
“好啦，就你能！尼古拉斯. 多巴胺！”在趙大膽的強大武力威脅下，我只好將這個病了和盤托出。
半個月前，我和蘇小花搭班，120送過來一位61歲的女性患者。
患者患有高血壓病二十餘年，平日裡規服用某兩種降壓藥聯合控制血壓，據家屬描述患者平日裡血壓控制尚可。
五年前的某天，患者在上樓之時突發胸悶、胸痛，位於心前區，有壓榨感。當時休息後無明顯緩解，於是被家人送人某醫院。
醫生考慮為心絞痛發作，予以氧氣吸入、硝酸甘油舌下含服，不久之後胸悶胸痛症狀明顯緩解。
從此之後，患者便堅信自己已經患上了冠心病、心絞痛。
雖然家屬對患者的病比較上心，多次要求患者住院系統診治，但是患者卻數次拒絕了家屬和醫生的建議。
因為患者始終抱著這樣的心態：人到了一定年紀不都是有冠心病嗎？住院還不是治不好這病嗎？
五年以來，患者在毫無明顯規律和誘發因素的情況下多次發生胸悶、胸痛症狀，最多一天要發作數十次左右，而每一次發作無論是在家中還是在醫院之中，都是被當作了冠心病、心絞痛、急性心肌梗死待排。每一次都會在被使用了硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林等常用藥物後好轉。
五年來，患者先後發生過兩次暈倒在地。因為沒有家屬和醫生在場，所以並不能確定是暈厥還是頭暈跌倒。
新春佳節裡,上海長海醫院急診室裡,男護士十分耐心地為病人服務.
一個月前，為了幫女兒照看孩子，患者從家鄉來到了本地。
在我同蘇小花搭班的那個夜晚，患者在無明顯誘因的情況下再一次發生胸悶、胸痛、並且有左上肢的放射痛！
患者被送進搶救室後，我進行了仔細的問診和體格檢查。
血壓 165/100mmmHg（右上肢） 158/95mmHg(左上肢) 呼吸26次/分 脈搏110次／分 指脈氧98% ，神志清，精神萎，面色蒼白，呼吸稍促，大汗淋漓，口唇無紫紺。兩瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射存在。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，未及乾溼囉音。心率110次／分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
說實話，在瞭解了患者的病史、症狀、體徵之後，我第一時間考慮的便是：這是典型的急性心肌梗死呀！
雖然當時十八導聯心電圖除了部分T波低平之外並沒有明顯異常，但因為它有可能還處於超急性期，所以並不能完全排除急性心肌梗死的可能。
而所謂心肌梗死指的是：在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。
它的典型症狀便是胸骨後或心前區劇烈的壓榨樣痛，特點是程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效。有一些病人可以出現左上肢、頸部、下頜、背部的放射性痛。
還有一些不典型症狀的急性心肌梗死患者會以噁心嘔吐、腹痛、壓痛、背痛為首發症狀，甚至是唯一症狀！
所以對於診斷急性心肌梗死，除了心電圖改變和症狀之外，還需要考慮到肌鈣蛋白等心肌酶的改變，其中肌鈣蛋白會在病變發生3-4小時後升高。
面對這位我當時考慮急性冠脈綜合徵的患者，在予以了初步的對症處理後便是等待肌鈣蛋白等心肌酶的結果。
讓所有人驚奇的是：在予以患者替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg不到十分鐘後，胸痛胸悶的症狀竟逐漸緩解，最後完全消失！
如果是急性心肌梗死的話，會有如此立竿見影的效果嗎？
很顯然，這幾乎是不可能的，最起碼也是非常罕見的！
事實上，患者的心肌酶譜檢查結果也是完全正常的。
此時，距離發病將近五個小時後，患者的胸悶、胸痛、左上肢放射痛的症狀已經完全消失！
在患者滯留搶救室的一個小時內，我做了三份心電圖，而心電圖並沒有任何明顯改變。
趙大膽插話道：“對於急性心肌梗死的診斷，不是說滿足下面三項中的兩項就可以了嘛？缺血性胸痛的病史；心肌缺血及壞死的心電圖動態演變；心肌壞死的血清心肌生化標誌物濃度的動態改變。”
她說的不錯，問題的關鍵是患者除了有胸痛的症狀之外，剩餘的兩條完全不符合！
其中最最重要的是：心肌酶譜沒有出現任何異常！
因為已經沒有了任何症狀，所以患者要求回家觀察。
但這一次，患者的女兒和女婿堅決拒絕了，他們要求：“醫生，讓她住院好好檢查一下吧？”。
而我和會診醫生的建議也正是如此，因為我們同樣覺得發生在患者身上的疾病並沒有如此簡單。
從病史、症狀、體徵上來判斷，幾乎同急性冠脈綜合徵完全一樣；從檢查結果、用藥效果等方面考慮，卻又有著天壤之別。
患者女兒看似無意的一句話提供了重要的信息：“別人心絞痛都是在勞累後出現，我媽這種症狀完全沒有規律，說不定什麼時候就來了。”
“這是不是說明患者最初冠心病、心絞痛的診斷也是有問題的？”趙大膽略有所悟的說道。
那麼，如果不是急性心肌梗死，會是什麼呢？
主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎......
雖然這些疾病都需要一一考慮，但是卻又似乎有所牽強。
如果是主動脈夾層的話，會有長達五年的病史而平安無事嗎？
患者除了高血壓之外並無其他病史，更加沒有任何可以導致急性肺栓塞的危險因素，更何況DD二聚體完全正常、氧飽和度完全正常、除了胸痛的症狀之外也沒有咯血和呼吸困難。
至於急性心包炎更加早早的便被心臟超聲排除了。
擺在醫生面前的是團團迷霧，是一個需要逐層撥絲的診斷過程。
但，這已經與我無關了，我作為急診醫生的職責已盡成功完成：穩定患者的生命體徵，完成初步的診斷和鑑別診斷。
很快患者被送進了病房，多巴胺雖然鬆了一口氣，卻並沒有忘記這個“神奇”的患者，並且一直在追蹤這個患者的病情發展過程。
患者被收進醫院後，很快便完善了一系列的檢查，首先被確定排除的便是急性冠脈綜合徵。
也就是說：五年以來，扣在患者身上的冠心病、心絞痛這個帽子已經被證實是一個徹頭徹尾的“笑話”！
而像主動脈夾層、肺栓塞、急性心包炎、心臟X綜合徵等等，凡是你能夠想到的疾病都被一一排除了！
就在醫生們束手無策的時候，患者再一次發病了，並且同入院時相比症狀更加嚴重！
患者在病房中來回走動散步之時，突發胸悶、胸痛不到數十秒種後，突發暈厥，呼之不應，口吐少許白沫，小便失禁，約一分鐘後自行甦醒。甦醒後對跌倒過程無任何印象，並仍訴心前區胸悶、胸痛。
因為這一次的暈厥發生在病房之中，所以醫生得以見證全過程。
“為什麼不做一個腦電圖？”見識了患者的症狀後，醫生首先想到的便是要完善腦電圖檢查。
果然，腦電圖檢查發現了玄機：考慮癲癇趨勢！
最後，這個患者五年來反覆胸悶、胸痛，並且先後暈厥三次的患者被確診為心絞痛型癲癇！
患者明明有著明顯的類似急性冠脈綜合徵的症狀，真相卻是癲癇！
這個病人的病情之所以讓我感到驚奇，是因為我從來沒有遇見過！
事實上，心絞痛型癲癇是間腦癲癇的一種類型。
只有少數病人有家族性間腦癲癇病史，大多數病人都是繼發於腦炎、腦瘤、顱腦外傷、代謝障礙等疾病。（南昌大學第一附屬醫院心內科 李賓公）。
最後，尼古拉斯.多巴胺想說的是：
1、世界上沒有任何人會無緣無故患病，只不過是患者、家屬、醫務人員沒有發現那些早已存在的細微變化罷了。
2、對於醫生來說，反覆追問病史、仔細查體、不放過任何一個細節是探尋真相的根本；對患者和家屬來說，儘可能將每一個細節還原對診斷病情至關重要。
3、醫學是一門經驗性科學，是一門仍然在不斷完善的科學。雖然只有見多、才能識廣，但是，只有不斷總結才能有不斷的進步。在臨床工作中，發散性思維非常重要！
4、五年來患者多次發病，卻每一次都被誤診為冠心病、心絞痛，甚至是心肌梗死，除了患者的疾病少見之外，更多的便是接診的醫生大多思維固定，墨守成規。就像在我的朋友圈下，答案全部都是心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主動脈夾層一樣。
5、生活中不僅有這樣癲癇的患者被誤診為心臟病，更有許多心臟病患者因為陣發性意識不清而被誤診為癲癇。作為身穿白大衣的醫務人員，不僅要有責任心，還要有愛心、細心和探尋真相的信心。
6、如果下一次你遇見類似的病情，會想到今天多巴胺分享的病例嗎？
總而言之：行醫之路，戰戰兢兢，如履薄冰，如臨深淵。
雙十一快到了，你的購物車裡都添了什麼東西？
作者簡介：急診內科醫生，減肥失敗專家。微信公眾號：最後一支多巴胺（ID：last-dopamine）。版權、合作、投稿聯繫郵箱：[email protected]。助理微信：zaijl2012。長按二維碼，關注多巴胺，有不一樣的發現。
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