药物具有两重性，既有治疗作用，也有不良反应。临床中有很多药物可能会导致QT间期延长，引发恶性心律失常，甚至导致猝死。具体有哪些药物？应该如何处理？在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）上，南昌大学第二附属医院洪葵教授介绍了延长QT间期药物使用的检测和处理。
我们对致恶性心律失常药物的关注是从“奎尼丁晕厥”开始的。1964年Selzer等报告，8例房性心律失常患者在使用奎尼丁治疗时发生36次晕厥，均由心室颤动引起，被命名为“奎尼丁晕厥”。
哪些药物会导致QT间期延长？
临床上有很多种药物可能导致QT间期延长甚至尖端扭转型室速（TdP），2016年Schwartz和Woosley总结，排在前面的几大类分别是：心血管疾病用药、精神病用药、细菌感染用药、抑郁证治疗药物、癌症用药以及多重用药。
图1 可能导致TdP的药物
CredibleMeds是亚利桑那教育及治疗研究中心的一个项目，其建立了一个基于证据的QT间期延长的药物列表，包括187种延长QT间期和/或诱发TdP的药物，219种应避免在先天性长QT综合征患者中使用的药物。
FDA根据引起TdP的风险将药物进行了分层，包括已知存在TdP风险（KP，48种）、可能存在TdP风险（PR，72种）、特定条件下有TdP风险（CR）和避免应用于先天性长QT患者四类。
1．已知有TdP风险的药物
（1）心血管药物：奎尼丁、胺碘酮、苄普地尔、丙吡胺、多非利特、决奈达隆、氟卡尼、伊布利特、索他洛尔、西洛他唑、普罗布考、普鲁卡因胺；
（2）抗精神病药物：氯丙嗪、西酞普兰、氟哌啶醇、依他普仑、左舒必利、美索达嗪、匹莫齐特、舒必利、硫利达嗪；
（3）抗生素：阿奇霉素、环丙沙星、克拉霉素、红霉素、加替沙星、格雷沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、罗红霉素、司帕沙星；
（4）抗真菌药：氟康唑、戊烷脒；
（5）抗肿瘤药：三氧化二砷、奥沙利铂；
（6）抗组胺药：阿司咪唑（息斯敏）、特非那定；
（7）抗疟疾药：氯喹、卤方特瑞；
（8）促胃肠动力、止吐药：西沙比利、多哌利酮、昂丹司琼；
（9）其他：多奈哌齐、特利加压素、特罗地灵、左旋乙酰美沙酮、美沙酮、阿那格雷。
2．先天性长QT避免使用的药物
（1）呼吸系统用药：沙丁胺醇、福莫特罗、麻黄素、茚达特罗、异丙肾上腺素、左旋沙丁胺醇、间羟喘息定、奥达特罗、沙美特罗、特布他林、氟替卡松丙酸酯；
（2）心血管药物：多巴酚丁胺、多巴胺、屈西多巴、肾上腺素、米多君、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素；
（3）中枢神经系统药物：苯丙胺、甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸赖右苯丙胺、去氧麻黄碱、哌甲酯；
（4）其他：氟苯丙胺、苯丁胺、去甲麻黄碱、伪麻黄碱、盐酸利托君、西布曲明、甲氧苄啶。
用药期间QT间期延长应考虑停药，但更应关注QT间期涨幅相对于基线数据的比例。
质子泵抑制剂与心律失常
质子泵抑制剂（PPIs）通过抑制H+-K+ ATP酶阻断胃酸分泌的最后步骤，作用持久且高效，但它也可能影响心脏的节律。随着PPIs的广泛使用，关注与PPIs相关的不良反应显得尤为重要。2010年，一项病例对照研究首次报道PPIs增加心律失常的风险。
1．影响肝细胞色素P450（CYP2C19、CYP3A4）代谢的药物
➤心血管药物：氯吡格雷、华法林、他汀类、钙离子拮抗剂、地高辛
➤抗菌药：克拉霉素、红霉素
➤免疫抑制剂：环孢素
2．抑制胃酸分泌的药物
➤弱碱性药物：酮康唑、吲哚美辛
➤弱酸性药物：阿司匹林、地西泮
➤铁剂、铋剂、钙盐及Vit B12
➤缓释制剂、控释制剂
检测和处理
检测方法和手段包括心电图、长程心电图、手持或可佩带的QT监测仪、电解质。
1．识别危险因素
获得性长QT与TdP的危险因素包括：女性、窦性心动过缓、房室传导阻滞、近期房颤复律（尤其是合并服用可致QT间期延长的药物）、脑血管疾病（脑卒中、颅内出血、蛛网膜下腔出血）、合并疾病（肝脏疾病、肾脏病、糖尿病、肥胖、神经性食欲缺乏）、结构性心脏病（冠状动脉疾病、持续性心衰、左室肥厚、二尖瓣脱垂）、快速注入高浓度可致QT延长的药物、代谢因素、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）、药物相互作用（合并服用经细胞色素P450代谢的其他药物）、先天性LQTS、离子通道基因多态性变异的亚临床状态。
图2 药物引起长QT综合征的预测因素及预防
2．关注药物-药物相互作用
某些药物主要由CYP3A4代谢，当与该酶抑制剂合并使用时，这些药物的代谢就会受到抑制，从而导致血药浓度升高，引起心脏毒性。
例如，红霉素能抑制CYP3A4酶，在与特非那定、阿司咪唑和西沙比利合用时，可抑制这些药物的代谢，导致血药浓度上升，诱发TdP。
常见的CYP3A4抑制剂包括红霉素、克拉霉素、地尔硫䓬、伊曲康唑、酮康唑等。
3．药物获得性长QT综合征的治疗策略
➤当患者出现QT间期延长时，关键在于对TdP的危险因素进行评价，识别高危患者，发现可疑的药物，及时减量或停用，同时纠正电解质紊乱，密切监护心电
➤如果存在药物-药物相互作用，应立即消除
➤当QT延长进展到TdP发作时，应立即处理，可采用药物治疗（如镁或异丙肾上腺素）和非药物治疗方法（ICD植入）
➤如果患者血流动力学不稳定，立即给予非同步直流电复律
4．PPIs相关低镁血症引起的心律失常
➤心脏转复，包括电复律和药物复律，尤其是室性心律失常
➤补充镁剂
➤暂停使用PPIs或可能导致低镁血症的药物，如地高辛、利尿剂
➤定期监测患者的血镁浓度，警惕低镁血症再次发生
总结
➤通过两个网站，获得导致QT间期延长的药物信息
➤识别导致获得性长QT综合征表型的危险因素
➤临床上关注药物相互作用以及药物与微环境的相互作用
➤应用可能延长QT间期的药物时，应密切监测，包括心电图和电解质
➤严格掌握PPI的适应证，采用可控制症状的最低有效剂量，避免过度使用
➤对需要长期使用PPI的患者，定期监测药物相关不良反应，将用药相关风险降至最低
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