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早飽、餐後飽脹感、噁心、嘔吐、上腹脹……
作者丨王伯軍
來源丨王伯軍大夫談消化
十年前接受過食管癌根除治療手術的患者，術後一直胃脹、反酸、反胃，今年開始加重，消瘦明顯，胃鏡示食管術後、胸腔胃、胃瀦留。多方治療無效，患者得的是什麼病？
病例
患者女性，60歲。10年前接受過食道癌根除治療手術，術後一直胃脹、反酸、反胃，期間服用多潘立酮片、奧美拉唑腸溶膠囊、蘋果酸氯波必利片等藥物，一直未見好轉。術後血白細胞低下一直服用鹽酸小檗胺、十一味參芪片等。
今年始胃脹加重，並多次出現腹瀉，經常性出現便秘等症狀，快速消瘦。
思考：消化功能不好可能是哪方面的問題，是否與甲狀腺結節有關？是否需要進一步檢查？治療方案？
近期檢查：
肝功能：正常。
血常規：白細胞3.13×10^9/L。
血腫瘤標誌物：AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、SCC均正常。
甲狀腺功能：FT3、FT4均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體381.2IU/ml，抗甲狀腺微粒體抗體383.3IU/ml。
胃鏡：食道術後、胸腔胃、胃瀦留。
胸部+全腹部增強CT：食管癌術後改變，左肺野、右肺中葉炎性改變，右腎上腺區囊性結節，右腎囊腫，盆腔少量積液。
甲狀腺B超：甲狀腺雙葉散在結節，TI-ARDS 3類。
腹部B超： 右腎囊腫，腹腔未見積液。
結腸鏡：未見異常。
診斷
綜合患者病史和檢查結果，考慮胃輕癱。
胃鏡檢查顯示殘胃內食物殘渣多，診斷胃瀦留。胃瀦留分為功能性和器質性。胃鏡檢查已排除胃出口即幽門的梗阻，也排除了胃糜爛、潰瘍、胃癌、食管炎、食管癌復發等器質病變。
胃輕癱是指以胃排空顯著延緩為特徵同時不伴有機械性梗阻的臨床綜合徵。主要表現為早飽、餐後飽脹感、噁心、嘔吐、上腹脹、上腹痛、體重減輕等。其症狀輕重與所吃食物的質與量有關。該患者主要症狀是胃脹、消瘦、便秘，長期營養不良。
胃輕癱的常見原因有：糖尿病、腹部手術（主要是涉及胃的手術）、病毒感染、特發性。較少見的原因包括： 神經功能障礙性疾病如帕金森病、副腫瘤綜合徵、硬皮病。
患者食管癌手術後十年，術後一直胃脹、食管反流，長期靠藥物維持，近年來症狀加重，消瘦。考慮其原因為手術損傷胃腸道植物神經引起胃癱，並短食管、胸腔胃引起胃食管反流。患者近年來症狀加重，與長期營養不良，使胃腸植物神經損傷進一步加重可能有關。
另外應進一步檢查空腹血糖、餐後兩小時血糖、糖化血紅蛋白，以明確有無糖尿病，糖尿病引起的胃輕癱是很常見的。患者便秘與進食少、纖維素少、腸道菌群失調、腸道蠕動減慢有關，便秘也會加重腹脹。患者消瘦與腹脹加重，進食減少有關。
患者甲狀腺多髮結節，甲狀腺兩個抗體明顯增高，可能是橋本氏甲狀腺炎，但目前甲狀腺功能正常，患者上腹脹、消瘦與此無關。患者甲狀腺右下葉結節為3類，3類可進一步分為3A和3B，3A為良性，3B少數有惡性可能，該患者最大結節已達2cm，超過1cm就應穿刺活檢以排除惡性可能。若穿刺結果良性，可繼續B超隨訪。
胃輕癱的診斷，需作胃動力檢查，可通過同位素標記的閃爍掃描，或者用X線不透光的標記物胃造影，來評估胃排空延緩的程度。
採用同位素鍀標記的試餐測定固相胃排空的時間，較為方便和實用，是目前診斷胃輕癱的金指標。
建議
1. 完善相關檢查：做糖尿病相關檢查，檢查胃動力，甲狀腺右葉結節穿刺活檢，血生化全套。
2. 飲食指導：胃輕癱患者應給予低脂肪、低纖維飲食，少食多餐，流質為主，以利於胃的排空。此外，患者臥床時宜選擇右側臥位，可藉助重力作用幫助胃排空。而固體食物、高脂肪、高纖維食物會影響胃排空，應儘量避免。
3. 給予神經營養藥物：如甲基維生素B12肌肉注射或口服，改善胃腸道自主神經病變。
4. 藥物治療：主要是促進胃動力的藥物，莫沙比利片5～10mg每日3次飯前半小時，一般5mg，必要時加大劑量可增加療效。雷貝拉唑片20mg早飯前半小時口服抑制胃酸。乳果糖1支每日1～2次通便。雙歧三聯活菌膠囊2粒每日3次飯前口服，調節腸道菌群。
5. 加強營養支持：可以口服安素腸內營養粉以營養支持治療。其主要成分：蛋白質、脂肪、碳水化合物 、維生素、礦物質。
6. 若症狀嚴重，需要住院治療。進行持續胃腸減壓，靜脈輸液糾正水電解質紊亂、抑酸、紅黴素持續微泵推注促進胃動力、靜脈營養支持治療。
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