最新細則來了！明年1月起，南京城鄉居民醫保待遇將統一

好消息

明年1月起

南京將實行全市統一的

基本醫療保險制度

老五縣新農合可以在主城刷醫保卡就醫

也可在全市範圍內首診轉診

此外，本次整合後

還取消了門慢病種限制

建立門診高費用補償政策

住院實際報銷比例也提高了

城鄉居民基本醫療保險制度有哪些亮點？

加大了財政補助力度

相比2018年財政補助標準，2019年，老年居民從650元增加到1250元，增加了92.3%；其他居民從570元增加到1170元，增加了105%；學生兒童從570元增加到1340元，增加了135%。

與此同時，對個人繳費額外補助。原新農合老年居民個人籌資標準由310元/人·年調整為400元/人·年，增加的90元/人·年中，個人增加45元/人·年，市區財政共補助45元/人·年；原新農合其他居民個人籌資標準由310元/人·年調整為480元/人·年，增加的170元/人·年中，個人增加85元/人·年，市區財政共補助85元/人·年。

另外，針對近年來新五區訴求較多的學生兒童繳費標準高於市本級的情況，將五區學生兒童個人繳費標準從260元降低到200元。

擴大目錄保障範圍

城鄉居民醫保執行與城鎮職工醫保一樣的藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施範圍，藥品從原1000種擴大到近3000種，診療和醫用耗材達到6.6萬條，特別是將國家新增包括腫瘤靶向高費用藥等361種藥品納入目錄範圍，對原新農合人員來說，保障品種與範圍顯著加大。

擴大門診統籌保障範圍

統一後的門診統籌政策取消了原各區設定的10-100元日限額或處方限額，在門診發生的符合基本醫療保險目錄範圍的藥品、檢查項目等，均納入門診統籌報銷範圍。

取消門慢病種限制，建立門診高費用補償政策

門診高費用補償政策是我市針對門診發生的較高費用進行保障的首次嘗試。

主要是參保人員享受完門診統籌待遇後，繼續發生的門診醫療費用，個人自付2000元以上部分，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。

惡性腫瘤靶向藥納入保障範圍

對原居民醫保，增加了對惡性腫瘤的針對性及輔助性治療待遇，新增了血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡病種三類病種，待遇水平進一步提高。

對原新農合，新政策在病種範圍、起付標準、報銷比例、目錄範圍等方面均有所提高，原新農合人員實際保障水平大幅提高，預計實際報銷比例將提高15-40個百分點不等。

同時，根據國家、省相關規定，將赫賽汀、安維汀等靶向藥納入保障範圍，進一步緩解門診大病的病人費用負擔。另外，門診大病病種發生的醫療費用，在享受門診大病待遇基礎上，餘下的個人自付費用還能進入大病保險保障範圍。

（滑動看全文）

人體器官移植術後門診抗排異治療待遇表

造血幹細胞（異體）移植術後門診抗排異治療待遇表

其他病種待遇

增加精神病及艾滋病門診待遇

• 門診精神病方面，患有精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙、抑鬱發作（中、重度）、強迫症等精神疾病，在門診發生的病種醫療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。

• 門診艾滋病方面，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫療機構按每人每季度1000元的定額標準包乾使用。

  
  

提高住院實際報銷比例

整合後住院保障待遇將普遍提高。經初步測算，各級醫療機構的實際報銷比例將平均提高15個百分點左右。另外，在一個待遇年度內第二次及以上住院的，住院起付標準按規定住院起付標準的50%計算。因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不計住院起付標準。

住院待遇標準表

生育產前檢查和住院分娩待遇

相比新農合生育保障待遇，新政策增加了產前檢查待遇：

• 基金支付比例40%，基金支付限額300元；

• 新政策規定住院分娩參照住院報銷政策執行，其中在三級醫療機構就診的，基金支付75%，比普通住院的支付比例還增加了10個百分點。

提高基金支付限額

原居民醫保年度基金支付限額為29-36萬元

原新農合年基金支付限額20-32萬元不等

整合後統一調整為：

基金年度最高支付限額為30萬元

實行連續繳費年限與支付限額掛鉤機制，連續繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。

新生兒及準新生兒參保繳費及待遇

原部分區規定新生兒（出生12個月以內）需在出生當年度參保繳費，因戶口辦理等原因，會出現時間緊，來不及參保的情況。整合後，考慮新生兒的特殊性，進一步優化新生兒參保手續。

1. 新生兒在出生12個月內均可辦理參保繳費，同時建立新生兒待遇追溯機制，新生兒出生90天以內（含90天）參保繳費的，自出生之日起享受繳費年度醫保待遇；出生90天后參保繳費的，自繳費到賬次月起享受繳費年度的醫保待遇。

2. 建立準新生兒參保機制，父母一方為本市戶籍，且母親已參加我市社會醫療保險，母親懷孕28周或建大卡後，可為準新生兒辦理參保繳費手續，選擇當年度或者次年度參保並繳納參保年度的醫療保險費，從出生之日起享受繳費年度的醫保待遇。

部分人群年度內人性化參保機制

1. 當年度內退役士兵、刑滿釋放人員可按規定參加當年度城鄉居民醫保，自繳費到賬次月起享受醫保待遇。

2. 參加我市職工醫保後中斷，符合我市城鄉居民醫保參保條件的人員，中斷後90日內及時參加當年度城鄉居民醫保，並按規定繳費的，自繳費到賬次月起享受醫保待遇。

3. 對已參加我市城鄉居民醫保未及時繳納次年醫療保險費的人員，設立等待期，等待期為三個月，按規定足額繳納年度醫療保險費後，自繳費到賬次月起三個月後再發生的當年度醫療費用按規定享受醫保待遇。

4. 畢業當年度未就業的本市戶籍高校畢業生，畢業後當年度參加我市城鄉居民醫保的，按其他居民當年度繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬次月起按規定享受醫保待遇。

80歲以上老人醫保傾斜政策

• 門診統籌：80週歲以上老年居民門診統籌基金支付比例增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。

• 住院：各級醫療機構住院基金支付比例增加5個百分點。

素材來源 | 市人社局、南京日報內容合作組

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關鍵字: 腫瘤 全市 城鄉居民