動脈粥樣硬化中醫診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
診斷標準：參照《實用內科學》 第 13 版）中的診斷標準（人民衛生出版社，2010）及中國醫師協會循證醫學專業委員會血管早期病變檢測的中國專家共識草案（2006 年），結合實驗室檢查及動脈脈搏波傳導速度、踝臂指數、動脈內膜中層厚度檢查，進行診斷。
（1）臨床特點：
臨床特點多與受累器官有關。早期多無明顯症狀，患者多形體肥胖，飲食肥甘厚味，嗜菸酒。中年以上漸出現腦力體力減退，頭暈或頭痛，胸悶胸痛，或下肢麻木、間歇性跛行等症狀應考慮有發生本病可能。
（2）輔助檢查
①血脂異常：主要表現為血清總膽固醇或（和）血清甘油三酯增高、血清脂蛋白增高、脂蛋白電泳圖形異常。90％以上的病人表現為Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血癥。動脈粥樣硬化指數：動脈粥樣硬化指數是國際醫學界制定的一個衡量動脈硬化程度的指標。它的計算方法為：動脈硬化指數（AI）=[血總膽固醇（TC）—高密度脂蛋白（HDL）]÷高密度脂蛋白（HDL）。它的數值越大動脈硬化的程度就越重，發生心腦血管病的危險性就越高。
②彩色多普勒超聲：能判斷四肢動脈，主動脈和腎動脈的血流情況以及狹窄程度。血管內超聲和血管鏡檢查則是直接從動脈腔內觀察粥樣硬化病變，是最客觀、有效的方法。
③X 線檢查：選擇性動脈造影可以顯示其硬化所造成的管腔狹窄性病變，以及病變的部位、範圍和程度。腦 CT、磁共振顯像有助於判斷腦動脈的功能情況及腦組織的病變。
④心電圖及其負荷運動試驗：所示的特徵性變化有助於診斷冠狀動脈粥樣硬化。放射性核素檢查有助於瞭解腦、心、腎組織的血供情況。
⑤動脈硬化檢測設備：檢測動脈脈搏波傳導速度、踝臂指數，判斷外周動脈硬化情況。
（二）證候診斷
1.痰瘀痺阻證：身重，頭重如裹，形體肥胖，倦怠、脘痞，四肢麻木，口淡，納差。舌淡胖，暗紅，邊有齒痕。苔白膩，脈細弱或濡緩。
2.氣虛血瘀證：面色淡白而晦暗，少氣懶言，心悸氣短，動則加重，胸悶不適，或胸中隱痛，局部疼痛如刺，痛處不移。舌淡紫或有瘀斑，脈沉澀。
（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥
1.痰瘀痺阻證
治法：化痰祛瘀。
推薦方藥：半夏白朮天麻湯、滌痰湯等加減。半夏、白朮、天麻、橘紅、茯苓、石菖蒲、膽南星、枳實、竹茹、川芎、水蛭、穿山甲、甘草、生薑、大棗等。
中成藥：血脂康膠囊、脂必妥膠囊等。
2.氣虛血瘀證
治法： 益氣活血。
推薦方藥：補陽還五湯加減。黃芪、赤芍、當歸尾、桃仁、紅花、川芎、地龍等。
中成藥：通心絡膠囊、腦心通膠囊、養心氏片等。
（二）特色療法
1.針刺
取穴：內關、郄門、間使、神門、通裡、合谷、曲池、乳根、足三里、豐隆、陽陵泉、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、三陰交、太白、公孫、太沖、曲泉、中脘、鳩尾、膻中、風池、尺澤、委中、關元、太溪等。
手法：每次辨證選取 3～5 穴，日針 1 次，留針 20～30 分鐘，10 次為 1 療程，休息2～5 天后可行第 2 療程，共 1～4 個療程。
2.熱敏灸
取穴：巨闕、天樞、豐隆、脾俞、心俞、肝俞、手三里、足三里、神闕、腎俞、胰俞、三陰交、太溪、太淵、氣海、膈俞、關元、石門、下脘、交信、期門、神庭、氣海、中脘、梁門、腰陽關、命門、湧泉。
操作：採用熱敏艾條，運用迴旋灸、雀啄灸、循經往返灸等熱敏灸手法，在易發區部位探查，激發患者經氣感傳，探尋熱敏點，當被灸部位出現透熱、擴熱、傳熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱、非熱感覺等熱敏化感覺時即為熱敏點，即可在該處施灸，每次可探查選取 2～3 個熱敏點，每次治療 30 分鐘，每日一次，10 次為一療程。
3.穴位注射
採用丹參注射液或當歸注射液注射內關、足三里、三陰交、豐隆、太沖穴等，每次選兩個穴位，每穴注射丹參注射液或當歸注射液 1ml，每日 1 次，交替選用其他穴位，30 天為一療程。
4.耳針
取穴：取皮質下、口、皮質下、內分泌、心、肺、脾、腎、直腸下段等穴，或取敏感點。
操作：先將耳廓用 75%的乙醇棉球消毒，用探棒在所選穴位區域找敏感點，用短毫針或用 0.5cm×0.5cm 的膠布貼壓單粒王不留行籽或白芥子貼壓于敏感點上，囑患者每天至少按壓 3 次，每穴 3～5 分鐘，至耳廓有脹痛發熱的感覺為佳，雙耳交替使用，2天換藥 1 次，休息 2 天為 1 週期，7 個週期為 1 療程。
5.推拿
（1）痰瘀痺阻證：取腹部中脘、天樞穴，用一指禪推法及摩法治療 6～8 分鐘，再按揉脾俞、胃俞、足三里、內關、豐隆；然後在左側背部橫擦，以透熱為度。
（2）氣虛血瘀證：揉擦湧泉，按摩內關、合谷、膻中、足三里等，每日早晚各 1次；再按心前區、天池、靈墟等 12 分鐘，再按背部心俞 4 分鐘，每日 2 次。
6.中藥離子導入：
（1）藥物及製法：當歸 15g，丹參 15g，赤芍 15g，紅花 15g，桃仁 15g，川芎 15g，五味子 15g，水煎 2 次取汁備用。
（2）穴位及用法：選取同側風池、合谷二穴，電極加熱，透皮導入。
（3）療程：每日 1 次，14 天為 1 個療程。每次 20～30 分鐘。
（三）健康指導
1.生活起居：起居有常，避免過勞；避風寒之邪，勿汗出當風；適當運動，如散步，太極拳等。
2.飲食調理：可以通過幾種途徑改變飲食結構以降低它的致動脈粥樣硬化性。首先是減少營養成分的攝入以降低LDL-膽固醇的水平。包括：限制總熱量攝入，保持理想體重。限制脂肪和膽固醇攝入：膳食中脂肪攝入量以佔總熱能的20%左右為宜，飽和脂肪酸應少於總熱量的10%，適當增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。魚類主要含 n-3 系列多不飽和脂肪酸可適當多吃。少吃含膽固醇高的食物，如豬腦和動物內臟等，膽固醇攝入量應＜300mg/日，高膽固醇血癥者應＜200mg/日。避免下列含高飽和脂肪酸食物的攝入可有效地降低飲食中的飽和脂肪酸：富含脂肪的奶製品（黃油，全脂牛奶，奶油，冰淇淋和奶酪），動物脂肪（豬油，牛脂），高脂肉類（漢堡包，香腸，臘腸），和熱帶油（椰子油，棕櫚核油和棕櫚油）。富含膽固醇的食物也必須減少攝入，如：奶油，動物脂肪，雞蛋和動物內臟。
以下推薦的飲食方案可進一步降低患心血管疾病風險：
（1）每天至少攝入5份水果和蔬菜。
（2）保持反式脂肪酸低攝入。
（3）確保攝入充足的葉酸（每天400～1000mg）。
（4）每天N-3脂肪酸的攝入至少佔總能量的1%。對於高危病人可考慮增加N-3脂肪酸的攝入至1g/天。
（5）避免攝入過多的酒精。男性每天乙醇攝入量不超過20～30g，女性不超過10～20g。
每天應攝入蔬菜300g～500g，水果200g～400g，穀類250～400g，膽固醇少於300mg/d，食用油少於25～30g，每日飲水量1200ml。
（6）減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在 6g 以內，鉀鹽攝入≥4.7g/d 。
（7）茶飲：可選用山楂、玫瑰花、絞股藍、葛根、紅景天等代茶飲。
3.情志調攝：保持心情舒暢，避免七情過激，可採用言語開導、音樂療法、移情法
緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。
三、療效評價
（一）評價標準
1.中醫證候學評價：參照中醫主要臨床症狀評估量表的變化評價中醫證候的改善情況，具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫藥科技出版社，2002 年）。
中醫證候療效判定標準：根據中醫主要臨床症狀、體徵的變化以及證候積分的增減，按照尼莫地平法的計算公式，分為臨床痊癒、顯效、有效、無效等四個等級。
中醫證候改善率=（治療前積分-治療後積分）/治療前積分×100%
臨床痊癒：中醫臨床症狀、體徵消失或基本消失，積分減少≥95%；
顯效：中醫臨床症狀、體徵明顯改善，積分減少≥70%且＜95%；
有效：中醫臨床症狀、體徵均有好轉，積分減少≥30%且＜70%；
無效：中醫臨床症狀、體徵無明顯改善，甚或加重，積分減少不足 30%。
2.指標評價
（1）動脈內中膜厚度（IMT）
臨床控制：治療後斑塊消失，IMT＜1.1mm；
顯效：治療後斑塊直徑減少大於 50%，IMT 較治療前減少≥20%，但＞1.1mm；
有效：治療後斑塊直徑減少大於 30%，IMT 較治療前減少≥10%，但＜20%，且＞1.1mm；
無效：治療後斑塊直徑增加，IMT 較治療前減少＜10%，甚至較治療前有所增加。
（2）血脂系列
臨床控制：實驗室各項檢查恢復正常，動脈粥樣硬化指數＜3；
顯效：血脂檢測達到以下任一項者，動脈粥樣硬化指數＜4，且≥3；
TC 下降≥20%，TG 下降≥40%，HDL-C 上升≥0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C下降≥20%；
有效：血脂檢測達到以下任一項者，動脈粥樣硬化指數≥4，但＜4.3；
TC 下降≥10%但＜20%，TG 下降≥20%但＜40%，HDL-C 上≥0.104mmol/L（4mg/dl）但＜0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C 下降≥10%但＜20%。
無效：血脂檢測未達到以上標準者，動脈粥樣硬化指數≥4.3。
（二）評價方法
1.評價時點
就診或入院當天進行評價，每 15 日對主要症狀、中醫證候學評價一次，每 3 個月對彩色多普勒超聲、血脂、心電圖等進行評價。
2.評價工具
可選用中醫證候積分表評價中醫證候。
3.信息收集
通過中醫四診、體格檢查收集相關臨床信息。
附件 1 中醫證候積分評分表（參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，中國醫藥科技出版社，2002 年）
審核：蟲哥
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