动脉粥样硬化中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
诊断标准：参照《实用内科学》 第 13 版）中的诊断标准（人民卫生出版社，2010）及中国医师协会循证医学专业委员会血管早期病变检测的中国专家共识草案（2006 年），结合实验室检查及动脉脉搏波传导速度、踝臂指数、动脉内膜中层厚度检查，进行诊断。
（1）临床特点：
临床特点多与受累器官有关。早期多无明显症状，患者多形体肥胖，饮食肥甘厚味，嗜烟酒。中年以上渐出现脑力体力减退，头晕或头痛，胸闷胸痛，或下肢麻木、间歇性跛行等症状应考虑有发生本病可能。
（2）辅助检查
①血脂异常：主要表现为血清总胆固醇或（和）血清甘油三酯增高、血清脂蛋白增高、脂蛋白电泳图形异常。90％以上的病人表现为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症。动脉粥样硬化指数：动脉粥样硬化指数是国际医学界制定的一个衡量动脉硬化程度的指标。它的计算方法为：动脉硬化指数（AI）=[血总胆固醇（TC）—高密度脂蛋白（HDL）]÷高密度脂蛋白（HDL）。它的数值越大动脉硬化的程度就越重，发生心脑血管病的危险性就越高。
②彩色多普勒超声：能判断四肢动脉，主动脉和肾动脉的血流情况以及狭窄程度。血管内超声和血管镜检查则是直接从动脉腔内观察粥样硬化病变，是最客观、有效的方法。
③X 线检查：选择性动脉造影可以显示其硬化所造成的管腔狭窄性病变，以及病变的部位、范围和程度。脑 CT、磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况及脑组织的病变。
④心电图及其负荷运动试验：所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。放射性核素检查有助于了解脑、心、肾组织的血供情况。
⑤动脉硬化检测设备：检测动脉脉搏波传导速度、踝臂指数，判断外周动脉硬化情况。
（二）证候诊断
1.痰瘀痹阻证：身重，头重如裹，形体肥胖，倦怠、脘痞，四肢麻木，口淡，纳差。舌淡胖，暗红，边有齿痕。苔白腻，脉细弱或濡缓。
2.气虚血瘀证：面色淡白而晦暗，少气懒言，心悸气短，动则加重，胸闷不适，或胸中隐痛，局部疼痛如刺，痛处不移。舌淡紫或有瘀斑，脉沉涩。
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰瘀痹阻证
治法：化痰祛瘀。
推荐方药：半夏白术天麻汤、涤痰汤等加减。半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、石菖蒲、胆南星、枳实、竹茹、川芎、水蛭、穿山甲、甘草、生姜、大枣等。
中成药：血脂康胶囊、脂必妥胶囊等。
2.气虚血瘀证
治法： 益气活血。
推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、赤芍、当归尾、桃仁、红花、川芎、地龙等。
中成药：通心络胶囊、脑心通胶囊、养心氏片等。
（二）特色疗法
1.针刺
取穴：内关、郄门、间使、神门、通里、合谷、曲池、乳根、足三里、丰隆、阳陵泉、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、三阴交、太白、公孙、太冲、曲泉、中脘、鸠尾、膻中、风池、尺泽、委中、关元、太溪等。
手法：每次辨证选取 3～5 穴，日针 1 次，留针 20～30 分钟，10 次为 1 疗程，休息2～5 天后可行第 2 疗程，共 1～4 个疗程。
2.热敏灸
取穴：巨阙、天枢、丰隆、脾俞、心俞、肝俞、手三里、足三里、神阙、肾俞、胰俞、三阴交、太溪、太渊、气海、膈俞、关元、石门、下脘、交信、期门、神庭、气海、中脘、梁门、腰阳关、命门、涌泉。
操作：采用热敏艾条，运用回旋灸、雀啄灸、循经往返灸等热敏灸手法，在易发区部位探查，激发患者经气感传，探寻热敏点，当被灸部位出现透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热、非热感觉等热敏化感觉时即为热敏点，即可在该处施灸，每次可探查选取 2～3 个热敏点，每次治疗 30 分钟，每日一次，10 次为一疗程。
3.穴位注射
采用丹参注射液或当归注射液注射内关、足三里、三阴交、丰隆、太冲穴等，每次选两个穴位，每穴注射丹参注射液或当归注射液 1ml，每日 1 次，交替选用其他穴位，30 天为一疗程。
4.耳针
取穴：取皮质下、口、皮质下、内分泌、心、肺、脾、肾、直肠下段等穴，或取敏感点。
操作：先将耳廓用 75%的乙醇棉球消毒，用探棒在所选穴位区域找敏感点，用短毫针或用 0.5cm×0.5cm 的胶布贴压单粒王不留行籽或白芥子贴压于敏感点上，嘱患者每天至少按压 3 次，每穴 3～5 分钟，至耳廓有胀痛发热的感觉为佳，双耳交替使用，2天换药 1 次，休息 2 天为 1 周期，7 个周期为 1 疗程。
5.推拿
（1）痰瘀痹阻证：取腹部中脘、天枢穴，用一指禅推法及摩法治疗 6～8 分钟，再按揉脾俞、胃俞、足三里、内关、丰隆；然后在左侧背部横擦，以透热为度。
（2）气虚血瘀证：揉擦涌泉，按摩内关、合谷、膻中、足三里等，每日早晚各 1次；再按心前区、天池、灵墟等 12 分钟，再按背部心俞 4 分钟，每日 2 次。
6.中药离子导入：
（1）药物及制法：当归 15g，丹参 15g，赤芍 15g，红花 15g，桃仁 15g，川芎 15g，五味子 15g，水煎 2 次取汁备用。
（2）穴位及用法：选取同侧风池、合谷二穴，电极加热，透皮导入。
（3）疗程：每日 1 次，14 天为 1 个疗程。每次 20～30 分钟。
（三）健康指导
1.生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风；适当运动，如散步，太极拳等。
2.饮食调理：可以通过几种途径改变饮食结构以降低它的致动脉粥样硬化性。首先是减少营养成分的摄入以降低LDL-胆固醇的水平。包括：限制总热量摄入，保持理想体重。限制脂肪和胆固醇摄入：膳食中脂肪摄入量以占总热能的20%左右为宜，饱和脂肪酸应少于总热量的10%，适当增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。鱼类主要含 n-3 系列多不饱和脂肪酸可适当多吃。少吃含胆固醇高的食物，如猪脑和动物内脏等，胆固醇摄入量应＜300mg/日，高胆固醇血症者应＜200mg/日。避免下列含高饱和脂肪酸食物的摄入可有效地降低饮食中的饱和脂肪酸：富含脂肪的奶制品（黄油，全脂牛奶，奶油，冰淇淋和奶酪），动物脂肪（猪油，牛脂），高脂肉类（汉堡包，香肠，腊肠），和热带油（椰子油，棕榈核油和棕榈油）。富含胆固醇的食物也必须减少摄入，如：奶油，动物脂肪，鸡蛋和动物内脏。
以下推荐的饮食方案可进一步降低患心血管疾病风险：
（1）每天至少摄入5份水果和蔬菜。
（2）保持反式脂肪酸低摄入。
（3）确保摄入充足的叶酸（每天400～1000mg）。
（4）每天N-3脂肪酸的摄入至少占总能量的1%。对于高危病人可考虑增加N-3脂肪酸的摄入至1g/天。
（5）避免摄入过多的酒精。男性每天乙醇摄入量不超过20～30g，女性不超过10～20g。
每天应摄入蔬菜300g～500g，水果200g～400g，谷类250～400g，胆固醇少于300mg/d，食用油少于25～30g，每日饮水量1200ml。
（6）减少钠盐摄入，每天食盐控制在 6g 以内，钾盐摄入≥4.7g/d 。
（7）茶饮：可选用山楂、玫瑰花、绞股蓝、葛根、红景天等代茶饮。
3.情志调摄：保持心情舒畅，避免七情过激，可采用言语开导、音乐疗法、移情法
缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候学评价：参照中医主要临床症状评估量表的变化评价中医证候的改善情况，具体参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002 年）。
中医证候疗效判定标准：根据中医主要临床症状、体征的变化以及证候积分的增减，按照尼莫地平法的计算公式，分为临床痊愈、显效、有效、无效等四个等级。
中医证候改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%
临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥95%；
显效：中医临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%且＜95%；
有效：中医临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%且＜70%；
无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，积分减少不足 30%。
2.指标评价
（1）动脉内中膜厚度（IMT）
临床控制：治疗后斑块消失，IMT＜1.1mm；
显效：治疗后斑块直径减少大于 50%，IMT 较治疗前减少≥20%，但＞1.1mm；
有效：治疗后斑块直径减少大于 30%，IMT 较治疗前减少≥10%，但＜20%，且＞1.1mm；
无效：治疗后斑块直径增加，IMT 较治疗前减少＜10%，甚至较治疗前有所增加。
（2）血脂系列
临床控制：实验室各项检查恢复正常，动脉粥样硬化指数＜3；
显效：血脂检测达到以下任一项者，动脉粥样硬化指数＜4，且≥3；
TC 下降≥20%，TG 下降≥40%，HDL-C 上升≥0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C下降≥20%；
有效：血脂检测达到以下任一项者，动脉粥样硬化指数≥4，但＜4.3；
TC 下降≥10%但＜20%，TG 下降≥20%但＜40%，HDL-C 上≥0.104mmol/L（4mg/dl）但＜0.26mmol/L（10mg/dl），TC-HDL/HDL-C 下降≥10%但＜20%。
无效：血脂检测未达到以上标准者，动脉粥样硬化指数≥4.3。
（二）评价方法
1.评价时点
就诊或入院当天进行评价，每 15 日对主要症状、中医证候学评价一次，每 3 个月对彩色多普勒超声、血脂、心电图等进行评价。
2.评价工具
可选用中医证候积分表评价中医证候。
3.信息收集
通过中医四诊、体格检查收集相关临床信息。
附件 1 中医证候积分评分表（参照《中药新药临床研究指导原则》，中国医药科技出版社，2002 年）
审核：虫哥
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