（本文來源：藥店經理人整理）醫保藥師、藥店實行積分制管理，記分超過6分約談、警告，記分超過9分中止相關協議1-3個月，滿12分或兩次超過9分解除相關協議。
11月12日，嘉興市社會保障事務中心印發了《嘉興市本級基本醫療保險定點零售藥店藥師協議管理細則（試行）》和《嘉興市本級基本醫療保險定點零售藥店積分制管理辦法（試行）》的通知（以下簡稱通知），對醫保藥師、藥店進行積分制管理。
醫保藥師積分制管理
對於醫保藥師積分週期，通知指出，積分週期為一個自然年度，積分最高不超過12分，一個積分週期期滿後，積分清零。
對於醫保藥師積分處理：
1.積分週期內積分達到6分至8分的，由市社會保障事務中心（以下簡稱市“市社保事務中心”），會同定點藥店對該藥師進行約談、警示；
2.積分週期內積分達到9分至11分的，市社保事務中心可中止《醫保藥師服務協議》1-3個月；
3.積分週期內積分達到12分的或連續兩個積分週期內積分達到9分以上的，市社保事務中心取消該藥師解除《醫保藥師服務協議》；涉及違法犯罪、取消《醫保藥師服務協議》達到兩次或違規金額超過20萬元的，市社保事務中心註銷該醫保藥師服務編碼；
4.暫停《醫保藥師服務協議》後申請恢復的，應當在暫停期滿前10個工作日內，由藥師本人向市社保事務中心提交恢復履行《醫保藥師服務協議》的申請書及整改報告，並附上所在定點藥店的意見。市社保事務中心應在收到上述材料後10個工作日內作出是否同意恢復履行《醫保藥師服務協議》的決定；逾期不提出申請的視作自動放棄，直至《醫保藥師服務協議》期滿；
5.醫保藥師因積分週期內達到12分或連續兩個積分週期內積分達到9分以上，被取消《醫保藥師服務協議》的，市社保事務中心自解除協議之日起兩年內不再接受該藥師重新簽訂《醫保藥師服務協議》的申請；醫保藥師因違規而被行政處罰被取消《醫保藥師服務協議》的，市社保事務中心自取消協議之日起五年內不再接受該藥師重新簽訂《醫保藥師服務協議》的申請；
6.醫保藥師因違規被註銷醫保藥師服務編碼的，市社保事務中心應取消《醫保藥師服務協議》，並不再與其簽訂《醫保藥師服務協議》。
記分標準
（一）醫保藥師有下列違規行為之一的，計12分：
1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；
2.存在空刷卡、虛假上傳結算信息直接套取醫保基金支出行為的；
3.將非類藥品、生活用品、保健品等非醫保支付範圍費用串換成醫保基金支付範圍內的藥品和醫療材療給予刷卡結算，騙取醫保基金支出的；
4.通過偽造、塗改醫學資料、單據、報表等手段騙取醫保基金支出的；
5.在藥品經營管理中因存在違法行為被藥監等行政部門處罰，並被吊銷執業許可證的；
6.收集、滯留參保人員社會保障•市民卡的；
7.故意曲解醫保政策和管理規定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；
8.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制範圍售藥等造成醫保基金損失，一年內查實五次或違規金額累計≥5000元的；
9.無外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實兩次或違規累計金額≥3000元的。
（二）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記6分：
1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報的；
2.未進行證卡核實，導致人卡不符造成醫療保險基金損失的；
3.對外配處方未審核或審核不到位導致基金不規範支出的；
4.將服務編碼轉借給其他未簽訂服務協議的藥師進行醫保服務的；
5.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制範圍售藥等造成醫保基金損失，一年內查實三次或違規金額累計≥3000元，<5000元的；
6.無外配處方配售處方藥或其他違反醫療保險規定，造成基金損失，一年內查實一次或違規金額累計≥1000元，<3000元的。
（三）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記3分：
1.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制範圍售藥等造成醫保基金損失，一年內查實三次或違規金額累計≥1000元，<3000元的；
2.無外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內查實一次違規金額<1000元的。
（四）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記2分：
1.雙軌制藥品登記銷售信息登記不全，導致醫保基金無法追溯的，每發生一例計1次；
2.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制範圍售藥等，造成基金損失，一年查實金額累計<1000元的；
3.工作不到位，造成參保人有效投訴的；
4.其他違反醫療保險規定，造成基金損失的行為，違規金額累計<1000元的。
（五）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記1分：
1.營業時間被查未在崗的；
2.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；
3.藥品未按條形碼輸入或現金銷售未打印小票的；
4.其他違反醫療保險規定，但未造成醫保基金損失行為的。
醫保藥店積分制管理
對於醫保藥店積分週期，通知指出，積分週期為一年度，與《醫保服務協議》年度一致，積分最高不超過12分，一個積分週期期滿後，積分清零。
對於醫保藥店積分處理，在一個積分週期內，根據積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫保服務協議等處理，並對定點藥店負責人和相關管理人員、從業人員進行約談和教育。定點藥店可以在10個工作日內對積分處理提出申訴意見，並提供必要的舉證材料。
1.積分週期內首次發現違規行為，情節輕微的，予以警告；
2.積分週期內積分達到6分（含6分）的，列為誠信重點管理對象，予以警告並責令限期整改，暫停醫保服務協議1個月，並予以通報；
3.積分週期內積分達到6分以上（含6分）10分以下（不含10分）的，責令限期整改，每增加1分，暫停醫保服務協議時間延長1個月，並予以通報；
4.積分週期內積分達到10分的，暫停醫保服務協議6個月，增加1分，暫停醫保服務協議時間延長2個月，列入末位淘汰，並予以通報；暫停期滿經申請驗收合格後方可恢復《醫保服務協議》；
5.積分週期內積分達到12分或者連續兩個積分週期積分達到10分及以上的，取消《醫保服務協議》，並予以通報，兩年內不予受理以相同法人名義登記的定點藥店《醫保服務協議》申請；
6.藥品連鎖經營企業所屬定點藥店（直營店和連鎖店）作為獨立單位單獨記分。一個積分週期內，同一個醫藥連鎖經營企業所屬定點藥店積分≥6分的門店達到總數的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經營企業新增《醫保服務協議》申請，責令限期整改；積分≥6分的門店達到總數的30%的，在暫停受理新增《醫保服務協議》申請的同時，責令其所屬所有定點藥店限期整改，並暫停醫保服務協議1個月。
記分標準
（一）發現以下違規行為之一的，記12分：
1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；
2.未保存刷卡結算處及門店出入口監控影像資料，或抽調時發現資料不全或者資料無效的（可有效證明不可抗力的情形除外）；
3.通過空刷卡、虛假上傳結算信息直接套取醫保基金支出的；
4.非類藥品、生活用品、保健品等非醫保支付範圍費用串換成醫保基金支付範圍內的藥品和醫療材料給予刷卡結算，騙取醫保基金支出的；
5.通過偽造、塗改醫療文書、單據、報表等手段騙取醫保基金支出的；
6.私自外拉醫保網絡及刷卡器具的；
7.在藥品經營管理中因存在違法行為被藥監等行政部門處罰，並被吊銷營業執照或取消經營資格的；
8.收集、囤留參保人員社會保障•市民卡的；
9.無處方配售處方藥，累計金額≥3000元的；
10.存在其他嚴重違反醫保基金管理規定行為的。
（二）發現以下違規行為之一的，每次記5分：
1.未校驗市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購藥的；
2.藥品品種、經營面積等與《嘉興市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法》（嘉人社〔2016〕166號）不符的；
3.執行向參保人員實行各種單方面讓利或優惠措施的；
4.信息系統建設不規範的；
5.無處方配售處方藥，累計金額≥1000元，<3000元的。
（三）發現以下違規行為之一的，每記2分：
1.法人或投資人變更等應備案事項未及時備案的；
2.基礎資料、進貨憑證等未在規定時間內提供的；
3.醫保藥師信息未及時上傳陽光醫保監管平臺藥師庫的；
4.市場監管部門信用等級評定為失信的；
5.隨機檢查發現銷售的藥品等與庫存不相符，再次抽查驗收，每發現一種藥品記一次；
6.無處方配售處方藥，累計金額<1000元的。
（四）發現以下違規行為之一的，每次記1分：
1.店容店貌不整潔，相關標識不清的；
2.藥品擺放混亂，與非藥品沒有明顯區分或藥品標籤不清的；
3.營業時間內藥師未在崗的；
4.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；
5.藥品未按條形碼輸入或現金銷售未打印小票的；
6.藥店名稱、負責人、經營範圍、經營地址、經營面積、銀行賬號變更等應備案事項未及時備案的；
7.市場監管部門信用等級評定為警示的；
8.配售藥品超量的，每發現一種藥品記一次；
9.配售藥品與限制範圍不符的，每發現一種藥品記一次；
10.未按醫保規定的支付價進行醫保費用結算的，每發現一種藥品記一次；
11.隨機檢查中首次發現銷售的藥品等與庫存不相符的，每發現一種藥品記一次；
12.向醫保人員售賣藥品的價格高於非醫保人員的藥品售賣價格，每發現一種藥品。
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