在中国，每年有超过70万的肺癌患者，其中大部分为非小细胞肺癌。作为患者群体最大的癌种，晚期非小细胞肺癌的系统治疗药物也是最多的。
约十多年前，靶向治疗开始应用于非小细胞肺癌的治疗。最普遍的就是表皮生长因子受体（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）突变的患者接受EGFR靶向药（EGFR-TKI）治疗。因为人种的差异，我国非小细胞肺癌患者有30%-40% 为EGFR突变阳性，较欧美的患者比例更高，对EGFR-TKI这种疗效显著的药物需求自然也就更大。
从最早的一代EGFR-TKI吉非替尼，到去年在中国“闪电获批”的第三代奥希替尼，中国患者已经有五款EGFR-TKI可以使用。
但选择多了，就得考虑先用哪个的问题。
观点1：先用最好的
其实就是直接应用三代TKIs，因为耐药后并不是所有患者都有机会接受三代TKIs治疗。
第三代EGFR-TKI用于一线治疗并不是信口开河，的确有临床研究验证过。在奥希替尼用于EGFR突变患者一线治疗的3期FLAURA研究中，第三代EGFR-TKI就显示出了对比第一代EGFR-TKI的优势。
该研究纳入了556例未经EGFR-TKI治疗的EGFR突变患者，随机接受奥希替尼和吉非替尼治疗。结果表明，第三代EGFR-TKI相比第一代显著地延长了患者的中位无进展生存期（mPFS：18.9个月 vs 10.2个月），对脑转移患者也有较长的mPFS（15.2个月 vs 9.6个月）。
▲所有患者
▲脑转移患者
在总生存率方面，第三代EGFR-TKI对比一代EGFR-TKI的优势是逐渐显现的：
6个月生存率：98% vs 93%（
5%）12个月生存率：89% vs 82% （7%）
18个月生存率：83% vs 71%（12%）
虽然三代和一代EGFR-TKI的有效率（客观缓解率）和疾病控制率并未拉开差距——客观缓解率分别为80%和76%、疾病控制率分别为97%和92%——但两种药物的中位缓解持续时间的差距（17.2个月 vs 8.5个月）却揭示了三代EGFR-TKI显著延长患者生存期的原因。
对于EGFR突变、接受靶向治疗的患者，最大的问题在于靶向药最终会耐药。三代和一代EGFR-TKI最大的区别在于是否能有效地对抗肿瘤耐药机制中最常见的一类——T790M突变。
在一线治疗时就使用三代EGFR-TKI，其实是“提前”应对了肿瘤可能的耐药 ，所以才让治疗的中位缓解持续时间加倍，其连锁反应最终体现在了无进展生存期和总生存率上的优势。因此，EGFR突变患者直接应用三代TKIs有其道理。
但问题是，第三代EGFR-TKI也耐药了怎么办？
这也就有了第二个观点。
观点2：先不用三代
第二个观点是先用一代或二代EGFR-TKI进行治疗，虽然其PFS不如三代TKIs，但通过耐药后序贯三代EGFR-TKITKIs使用，延长患者经多线治疗的总体生存期。
其实，这并不是正面解决三代EGFR-TKI耐药的问题，而是改变了治疗选择，使患者的生存获益最大化。
三代相比一代在疗效上的优势是有目共睹的，但这并不代表一代EGFR-TKI的治疗毫无意义。
在FLAURA研究中，吉非替尼也取得了10.2个月的无进展生存和可观的有效率和疾病控制率。在另一个一代药物厄洛替尼的临床试验中，厄洛替尼治疗EGFR突变非小细胞肺癌患者实现了在化疗基础上中位无进展生存的翻倍（10.4个月 vs 5.2个月），治疗有效率是化疗的4倍（65% vs 16%）。可见，先使用一代EGFR-TKI也会具有显著的生存获益。
在这些一代药物之后序贯使用三代药物，同样是一个经临床试验验证的选择：在奥希替尼用于EGFR突变患者二线治疗的3期AURA 3研究中，纳入了419例之前接受过一/二代EGFR-TKI治疗的患者，随机接受奥希替尼和化疗。
结果显示，第三代EGFR-TKI在二线治疗也能显著地延长患者（包括脑转移患者）的无进展生存期。
所有患者中的中位无进展生存期：10.1个月 vs 4.4个月
脑转移患者的中位无进展生存期：8.5个月 vs
4.2个月
奥希替尼二线治疗的有效率（71% vs 31%）、疾病控制率（93% vs 74%）都显著高于化疗。
尽管临床试验中无法体现患者的一线治疗持续了多久，但二线治疗仍能取得10.1个月的无进展生存期已经能够说明这种
序贯治疗策略对患者总生存期的延长。根据一项法国的回顾性研究表明，接受序贯治疗的中位总生存期甚至可以达到七年。目前，国内的医学指南也是采纳了第二种观点，以一/二代EGFR-TKI为一线用药，患者耐药后检测是否为T790M突变；如果有，接受三代EGFR-TKI；如果没有，就接受化疗。
可以说在没有更新一代的EGFR-TKI之前，第三代EGFR-TKI是EGFR突变患者最好的选择，同时也可能是最后的选择。所以，对于此时正在接受一代吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和二代阿法替尼或达可替尼（尚未获批）的患者，一个未来不得不面对的问题就是：要怎样才能用上第三代EGFR-TKI。
购买已上市的奥希替尼当然首选项。去年奥希替尼破历史记录的在中国闪电获批，一方面表明其疗效的确显著，另一方面也说明临床上需求的迫切。今年10月，奥希替尼被纳入医保乙类目录，医保支付标准为300元/片（40mg）、510元/片（80mg）。但这对许多中国家庭来说，价格仍然太高了。且不说经济发展落后地区的患者，就是身处在中国一线二线城市的上班族，接受这种治疗方案也是一个艰难的决定。那么仿制药就是一个不错的选择。
仿制药和原研药有什么区别呢？
国内称之为泰瑞沙，音译奥希替尼，塔格瑞斯，原研药是指由专利方研制生产的。9291的原研药之由,阿斯利康生产的。所谓的仿制药是有欠发达国家屏蔽贸易壁垒不受专利影响的国家通过对原研药解析仿制生产出来的称之为仿制药，如由孟加拉碧康生产的9291黑盒，还有由孟加拉 Incepta制药生产的9291白盒 两家印度公司，叫KASO制药公司和AYUS健康公司等称之为仿制药
来原于中印医疗门户网站www.zhongyinyiliao.com
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