為貫徹落實《關於開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》（醫保發〔2018〕13號）和《關於印發〈關於開展全省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的工作方案〉的通知》（粵人社函〔2018〕3097號）精神，切實加強我市醫療保障基金監管，進一步整頓和規範醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，江門市於9月至12月在全市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。
專項行動主要內容
01
檢查定點醫療機構
重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的違規行為。包括：
1. 通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；
2. 留存、盜刷、冒用參保人員醫療保險就醫憑證（社會保障卡）等行為；
3. 人證不符、惡意掛床、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；
4. 協助參保人員開具藥物用於變現，從而套取醫保基金等不法行為；
5. 虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；
6. 串換藥品、器械、診療項目等行為；
7. 分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費等違規收費行為；
8. 重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療、家庭病床的治療情況等項目
9. 結合按病種分值付費方式改革，重點檢查病種是否存在虛假、高套分值情況，以及分解住院、低標準入院等行為。
10. 不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
02
檢查定點零售藥店
重點檢查藥店的進銷存臺賬，核查是否存在串換藥品、物品，刷醫療保險就醫憑證（社會保障卡）套取醫保基金的行為。
03
檢查參保人員
重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員的就醫購藥行為。
常見醫保違規情形
01
參保人常見違規情形
1. 社保卡轉借他人使用或冒用他人社保卡就醫。按醫保相關規定，參保人不得將社保卡借給他人冒充住院使用，也不得冒用他人社保卡看病，但社保卡中個人賬戶不僅可以為參保人本人供養直系親屬繳納以城鄉居民身份參加基本醫療保險的個人繳費，還可用於個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分。
2. 以欺詐、偽造或虛開證明材料、醫療票據等騙取醫保待遇。按醫保相關規定，參保人不得通過偽造、塗改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費用票據等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫療保險制度規定不符的醫療待遇，也不得與定點服務機構執業醫師（藥師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇。
3. 串換藥品、器械、診療項目。按醫保相關規定，參保人不得通過未病稱病，替他人開藥、過量開藥、以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查（或診療）、倒賣藥品或與醫保定點服務機構串通，串換、多記、虛記醫保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關藥品等方式騙取醫保待遇。
4. 掛靠參保，騙取醫保待遇。按醫保相關規定，參保人不得通過虛構勞動關係、偽造證明材料等方式獲取醫保參保和繳費資格。
02
定點醫藥機構常見違規情形
1. 惡意掛床、虛構醫療服務、分解住院、低標準入院、虛假、高套分值等行為。按醫保相關規定，社會保險經辦機構可以在簽訂定點醫療機構服務協議時對掛床住院、疊床住院、掛名住院、虛假病歷、冒名頂替、分解住院、輕病住院、診斷升級、高套分值及降低服務質量等事項進行約定。
2.以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫保基金。按醫保相關規定，定點醫療機構不得通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，不得以偽造醫療文書或票據等手段騙取醫保基金。
3. 違規收費。按醫保相關規定，定點醫療機構不得分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費，不得協助參保人員開具藥品用於變現，從而套取醫保基金，也不得虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用。
4. 套取醫保基金。按醫保相關規定，定點零售藥店不得超範圍經營藥品、虛假銷售藥品、串換藥品、器械、診療項目等行為，不得利用醫保個人賬戶刷卡銷售日用品、食品，也不得誘導參保人留存空刷社保卡，盜刷、冒用參保人員社保卡等。
03
醫保服務人員常見違規情形
1. 不核驗社保卡，未做到人、卡相符。按醫保相關規定，定點醫療機構醫保服務人員應按規定認真核驗社保卡，做到人、卡一致，防止冒名就醫、結算，也不得協助他人冒用社保卡就醫，保證醫保服務真實性。
2. 不因病施治。按醫保相關規定，定點醫療機構醫務人員應堅持“救死扶傷、遵守醫德、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則。
3. 虛構手術、治療等項目套取醫保基金。按醫保相關規定，定點醫療機構醫務人員不得虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用等。
相關法律責任
《中華人民共和國社會保險法》
第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議
根據司法實踐中遇到的情況討論通過刑法第二百六十六條的含義及騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的行為如何適用刑法有關規定的問題，解釋如下：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第二百六十六條（詐騙罪）規定的詐騙公私財物的行為。並規定“財物”不僅包括資金還包括“其他社會保險待遇”。
該法律解釋意味著“騙取社保金入刑”，並預示著對社保詐騙刑事制裁的統一化、常態化。換句話說，也就是騙取社會保險金或其他社會保險待遇的行為達到一定程度，必然受到刑事法律的追究。
《江門市人民政府辦公室關於印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》
第一百零五條：參保人有違反基本醫療保險規定下列情形之一的，社會保險經辦機構報社會保險行政部門依法查處，由社會保險行政部門按《中華人民共和國社會保險法》規定責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：
（一）冒用他人醫保憑證（社保卡或就醫證明）看病購藥造成醫保統籌基金損失的；
（二）將本人的醫保憑證借給他人冒充住院使用的；
（三）通過偽造、塗改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費用票據等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫療保險制度規定不符的醫療待遇的；
（四）參保人員與定點服務機構執業醫師（藥師）共同採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇的；
（五）隱瞞事實向醫療機構或零售藥店提供醫保憑證騙取醫保待遇的；
（六）通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查（或診療）或倒賣藥品等方式騙取醫保待遇的；
（七）其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的情形。
第一百零七條：定點醫療機構違反規定造成不合理醫療費用開支的，由社會保險經辦機構按服務協議規定處理。定點醫療機構及其醫務人員違反國家衛生計生部門制定的診療規範，串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取基本醫療保險基金的，由社會保險經辦機構依法追回違規取得的基本醫療保險基金，並由相關部門視情節輕重責令其整改、通報批評，直至追究有關法律責任。
第一百零八條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦基本醫療保險業務的商業保險機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
舉報投訴電話
歡迎社會各界人士提供詐騙取醫療保障基金線索，各市（區）舉報投訴電話：
市區 | 聯繫方式 |
江門市 | 0750-3935233 |
蓬江區 | 0750-8223177 |
江海區 | 0750-3861235 |
新會區 | 0750-6617689 |
台山市 | 0750-5518876 |
開平市 | 0750-2206311 |
鶴山市 | 0750-8933118 |
恩平市 | 0750-7717908 |
江門市開展專項行動複查
和“回頭看”工作
根據我市專項行動工作要求，專項行動市際領導小組抽取人員組成複查小組，分別於11月1日和11月23日對部分市（區）開展工作情況進行隨機抽查複查和進行自查工作“回頭看”抽查複查，檢查部分市（區）是否按要求開展內部排查，重點複查定點醫療機構和定點零售藥店整改情況，並提出有關工作要求，在抓好經辦業務工作基礎上，進一步加強基金監管工作和基金監督隊伍建設，嚴格稽核內審管理，切實維護基金安全，增強專項行動效果。同時，要求各市（區）深刻吸取11月14日中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光的瀋陽市兩家醫院騙保案件的教訓，按照國家和省的要求開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動自查回頭看工作，切實加強我市醫療保障基金監督管理，進一步查找薄弱環節，對轄區開展地毯式檢查，絕不留死角和盲區。對有組織的惡意騙取醫保基金的行為，要重拳出擊、堅決打掉、決不手軟，形成高壓態勢。營造良好維護醫療保障基金安全輿論氛圍，促進制度體系和打擊欺詐騙保長效機制的建設，切實保障醫保基金的安全運行。
抽查複查蓬江區專項行動檢查工作
抽查複查開平市專項行動自查“回頭看”工作
江門市開展專項行動
集中警示教育
在11月14日中央電視臺《焦點訪談》欄目曝光了瀋陽市兩家醫院騙保案件後，按照省的統一部署，全市迅速行動，各市（區）相繼召開貫徹落實嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為工作會議，組織轄區定點醫療機構和定點零售藥店負責人集中觀看11月14日央視“焦點訪談”欄目錄像和《新聞1+1》相關報道，同時加強對定點醫藥機構、參保人有關醫療保障法律法規的宣傳教育，通過多種形式加大宣傳力度，營造全社會規範醫保醫療服務行為的良好氛圍。
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