腎損傷是多發性骨髓瘤（MM）的常見併發症，約10%的MM患者合併透析依賴性急性腎損傷與漿細胞克隆產生大量遊離輕鏈（FLC）相關。骨髓瘤腎病（MCN）是MM腎損傷最常見的病理診斷，其次是輕鏈沉積疾病和輕鏈澱粉樣變性。目前，我們已經探索了多種清除FLC的方法，但這些方法對腎臟臨床結局的影響仍然不是十分明確。本文就MM腎損傷體外清除FLC的方法進行概述。
MM腎臟病變特點
FLC大量增加時，尿液中可見FLC（Bence Jones蛋白），但也可沉積在遠端腎小管內，與Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）或尿調蛋白結合形成結晶，在光鏡下表現為嗜酸粒細胞管型，即骨髓瘤腎病（MCN）（圖1A）。MCN患者因腎小球基底膜完整，可出現蛋白尿，但無白蛋白尿。
圖1 MM腎臟病理改變.（A）MCN中嗜酸粒細胞管型（HE染色）；（B）抗λ抗體在腎小管和腎小球基底膜沉積（免疫熒光檢查）；（C）系膜和小動脈見AL纖絲結構（剛果紅染色）
FLCs也可沉積在腎小球基底膜和系膜，損害濾過屏障（圖1B和C）。輕鏈澱粉樣變性（AL）和輕鏈沉積病（LCDD），因腎小球濾過屏障受損，可出現白蛋白尿。AL通常表現為腎病綜合徵，一般無腎功能障礙，而LCDD表現為腎功能不全，鏡下血尿和白蛋白尿。
根據受累組織的不同，FLC在MM中可引起不同類型的腎損傷。出現蛋白尿以及蛋白尿的類型（Bence Jones蛋白尿或白蛋白尿）仍然是明確MM腎損傷類型的重要基石（圖2）。
圖2 FLC誘發腎病的機制和臨床表現。右上角為體外清除FLC的理論優勢
自上世紀末發現骨髓瘤腎病病理特點後，已經研發了多種可減少骨髓瘤副蛋白對腎功能影響的方法，尤其是體外清除FLC方法，如血漿置換（PLEX）和高截留量透析（HCO-HD）。HCO-HD降低FLC的有效性已經證實，但其對腎臟臨床結局的影響仍不清楚。現有證據顯示，HCO-HD僅用於接受化療、組織學診斷為MCN且需要HD治療的MM患者（圖3）。
圖3 MM合併AKI的管理流程圖.IFE：免疫固定電泳；SPE：血清蛋白電泳；BJ：Bence Jones
血漿置換（PLEX）
在正常腎功能患者中，血清FLC的半衰期為3-6 h，但因腎臟是FLC的主要分解代謝部位，故其半衰期與腎小球濾過率呈負相關，CKD 5期患者FLC半衰期可增加10倍。因此，MCN引發的AKI患者，即使化療成功，腎臟也會在相當長時間內暴露於大量FLC。清除FLC可終止其對腎臟的損害，降低未損傷腎單位中的FLC負擔（圖2）。
2005年高截留量透析（HCO-HD）膜出現以前，血漿置換（PLEX）是臨床上唯一可清除血清FLC的體外方法。雖然關於PLEX有效性評估的研究有很多，但發表的隨機對照臨床研究僅有三個，且均未證實PLEX對MM腎功能不全的有效性。鑑於，PLEX研究結果的不確定性，2007年美國血漿透析協會將PLEX用於MM合併AKI治療的適應證從II類降為III類。
高截留量（HCO）透析
2005年，研究者研發了一種新型血液透析（HD）膜，即“高截留量透析膜”，顯著提高了大分子物質清除率——高通量膜無法清除。相比PLEX，高截留量（HCO）透析效果更好，持續時間更長，可減少FLC反彈、預防PLEX併發症（如凝血或嚴重低蛋白血癥）。但不足的是，白蛋白（68kDa）可自由濾過HCO膜。
現有的證據顯示，HCO膜可增加MCN所致HD依賴性AKI中的FLC清除率。但HCO-HD在標準管理中的使用仍然具有爭議，還需更多的隨機對照試驗進一步證實。但需要指出的是，國際骨髓瘤工作組（IMWG）2016年發佈的《骨髓瘤相關腎功能損害的診斷和管理建議》中指出，現有的數據支持HCO-HD用於MCN所致HD依賴性AKI的治療，證據等級為B 。
醫脈通編譯自：Treatment of multiple myeloma with renal involvement: the nephrologist’s view.Clinical Kidney Journal, Volume 11, Issue 6, 1 December 2018, Pages 777-785.
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