目前，治療急性缺血性卒中有兩種標準治療方案：（1）在發病4.5h內阿替普酶靜脈溶栓，（2）在發病6h內血管內治療。這兩種治療方法都旨在實現顱內動脈閉塞的早期再通。兩種治療方法療效的大小直接關係到再通的速度。然而，阿替普酶靜脈溶栓的獲益並不依賴於動脈閉塞。影像上見到的顱內動脈閉塞即是靜脈溶栓的適應證，也是血管內治療的適應證。因此，當患者發生顱內閉塞時，是應該單獨使用阿替普酶靜脈溶栓，還是否應將患者運送到卒中中心進行血管內治療，這是一個很重要的問題。
顱內血栓再通對改善急性缺血性腦卒中患者的臨床預後具有顯著作用。阿替普酶靜脈治療後血栓特徵與再通時間的關係研究對腦卒中分級具有重要意義。近日，來自加拿大的學者Bijoy K. Menon等在JAMA上發表了一研究，旨在根據顱內血栓閉塞部位的範圍、臨床和影像學特徵驗乞急性缺血性卒中靜脈溶栓或不靜脈溶栓在不同時間的再通情況。
研究概況
INTERRSeCT研究是一項是多中心、前瞻性的隊列研究，該研究共納入了12箇中心（加拿大、西班牙、韓國、捷克共和國和土耳其）的575名均經CTA證實為顱內動脈閉塞性急性缺血性卒中的患者。這些患者臨床表現、閉塞部位、血栓的特徵等差異很大，因此這些患者的臨床和影像學參數可能與再通有關（不管是否靜脈溶栓）。同時收集了患者人口學特徵、臨床病史、自服用阿替普酶至血管再通的時間及CTA中血腫的影像學特點等資料。主要結果評價標準為在行基線CTA6小時內對責任血管進行再次行CTA或進行初次血管造影檢查時血管再通，並採用改良動脈閉塞量表（revised arterial occlusion scale，rAOL）進行評價 （評分為0-3，0分為閉塞未見明顯變化，3分為閉塞完全再通）。
主要結果
➤575例患者平均年齡為72歲，51.5%為男性；從最後看起來正常到基線CTA的時間為114 min（IQR，74-180），其中275例（47.8%）僅接受了靜脈溶栓，195例（33.9%）接受靜脈溶栓聯合血管內介入治療，48例（8.3%）僅接受血管內介入治療，57例（9.9%）接受內科保守治療。從基線CTA到再通評價的平均時間間隔為158 min（IQR，79 - 268）；從靜脈溶栓開始到再通評價的平均時間間隔為132.5min（IQR，62-238）。
➤總體來看，未調整的成功再通率為27.3%（157/575），其中靜脈溶栓的再通率為30.4%（143/470），未靜脈溶栓的再通率為13.3%（14/105）（difference， 17.1% [95%CI， 10.2% - 25.8%]）。
➤在接受阿替普酶治療的患者中，以下因素與再通有關：再通治療時間延長（治療時間每延長30分鐘，再通OR增加1.28）、較遠的血栓位置（大腦中動脈M1遠端血栓的再通率為46.4%而頸內動脈血栓僅為10.9%，OR=5.61）以及血栓通透性（存在殘餘血流再通率為66.7%，不存在則為24.1%，OR=7.03）。
表1 靜脈阿替普酶成功再通相關聯的多因素迴歸分析
圖1 通過殘餘血流和顱內血栓位置分層評估從開始靜脈溶栓到再通的再通率
圖2：A，血栓負荷評分（clot burden score）：0分為前循環血管完全閉塞，10分為無閉塞。圖中每一種顏色代表閉塞的動脈節段及相應計分，總分= 10 - 圖中相應計分；B—D為CTA殘留血流分級，用於檢測顱內動脈血栓的通透性：B，軸位CTA，殘留血流0級（黃色箭頭，MCA M1段近端密度類似於周圍的腦組織）；C，軸位CTA，殘留血流1級（黃色箭頭，MCA M1段遠端密度高於周圍腦組織）；D，周圍CTA，殘留血流2級（黃色箭頭，在MCA M1段遠端血栓內可見細微發線樣或條紋狀造影劑顯影）。
研究啟示
本研究結果提示，對於急性缺血性卒中患者，更遠的血栓部位，更明顯的血栓通透性和更長的再通評估時間與靜脈注射阿替普酶治療後動脈閉塞再通有關； 對於未接受阿替普酶治療的患者，其動脈再通率更低。本研究發現有助於對急性缺血性腦卒中患者治療和危險分級決策的制定。
本研究結果表明，靜脈阿替普酶溶栓再通是一個持續的過程。本研究中阿替普酶再通的程度與早期（<2小時）或晚期（24小時）時間點的既往經顱多普勒超聲，CTA和MRA的研究結果一致。在血漿半衰期為6~7min的情況下，阿替普酶在給藥後6小時內不太可能具有生物活性。然而，阿替普酶的早期血栓解除作用可能轉化為更少的整體血栓，使內源性組織纖溶酶原激活劑完成剩餘的溶解所需。先前的一項使用薄層非對比CT的研究表明，這種早期局部的血栓體積減少80%的阿替林治療患者，但完全溶解只有9.4%。
這些數據的發現與是否決定將卒中患者送往第三方腦卒中中心進行血管內治療相關。如果到綜合卒中中心的交通時間比原發性卒中中心長几個小時，那麼，在原發性卒中中心進行靜脈溶栓初始治療，可能比超過幾個小時在靜脈溶栓的合理再通率更好一些。
醫脈通編譯自：Bijoy K. Menon, Fahad S. Al-Ajlan, Mohamed Najm,,et al.Association of Clinical, Imaging, and Thrombus Characteristics With Recanalization of Visible Intracranial Occlusionin Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA. 2018;320(10):1017-1026. doi:10.1001/jama.2018.12498
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。)
閱讀更多 醫脈通 的文章
