rtPA誕生已有二十年，但目前靜脈使用rtPA溶栓仍然受到諸多限制，致使其應用並不廣泛，NIHSS評分超過25分便是其中的限制之一。然而，越是嚴重的卒中患者，越需要積極而合理的治療以改善預後。這類患者溶栓的風險究竟有多大呢？應當溶栓嗎？來看看專家的觀點。
作者：Maarten Uyttenboogaart（荷蘭格羅寧根大學醫學中心）
目前只有一小部分卒中患者使用靜脈應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）這一方法進行治療[1]。基於在rtPA治療試驗中使用的標準，卒中相關指南中有嚴格的入選和排除標準，這可以解釋一部分接受治療患者數量較低的原因。儘管在關閉標籤試驗中，有關於rtPA安全性和有效性的證據[2,3]，對於rtPA治療後出現顱內出血的恐懼同樣導致了患者的嚴格篩選。
目前各國的溶栓限制：
➤ 歐洲藥品管理局表示，非常嚴重的腦卒中（定義為NIHSS評分超過25分）是rtPA溶栓的禁忌症[4]。
➤ 美國心臟協會卒中委員會則推薦以25分作為卒中發作3～4.5小時之間患者的溶栓上限值[5]。
➤ 日本指南不鼓勵對NIHSS評分超過23分的患者使用rtPA治療[6]。
嚴重患者溶栓實際風險如何？
在神經病學雜誌上，Mazya等人[7]對比了rtPA治療的安全性，研究納入了卒中治療安全實施（SITS）註冊數據中868名關閉標籤治療的非常嚴重卒中的患者（NIHSS評分＞25分）和19,995名嚴重卒中患者（NIHSS評分17～25分）。該項註冊表是一項可靠的基於網絡的註冊表，主要是歐洲患者，目前有超過5.8萬名使用rtPA溶栓治療的卒中患者。
正如預期的那樣，非常嚴重的卒中患者與嚴重卒中患者相比功能預後更差。而在症狀性腦出血（ICH）的發病率方面，兩組之間沒有明顯差異。與嚴重卒中患者相比，非常嚴重的卒中患者後循環卒中出現得更頻繁（多數是基底動脈阻塞）。由於後循環卒中比前循環卒中的出血風險更低，但NIHSS評分更高，兩組之間ICH發生率的可比性會受到非常嚴重的卒中患者後循環卒中發生率更高的影響。雖然僅有14患者的卒中累及血管供血區是已知的，作者進行了調整供血區後的補充分析，並且在整個組中均發現了相同的結果。
只有29名非常嚴重的卒中患者和308名嚴重卒中患者使用了血管內血栓切除術治療。這一較低的血管內治療率可能反映了數據的歷史，這些數據的收集時間在2002～2013年間。非常嚴重的卒中患者可能有顱內近端動脈閉塞，並且其中多數患者可以在使用靜脈rtPA溶栓之後進行血管內血栓切除術，這種治療最近在亞組分析中被證實非常安全有效[8]。
研究評價與思考
歐洲為NIHSS＞25分患者做出的限制應當被廢除嗎？當考慮對一名患者進行rtPA治療時，療效應當與治療風險進行權衡。我們從這一研究中可以學到的是，在非常嚴重的卒中患者中，出血風險並不高於嚴重卒中患者的出血風險。
該項研究並未報告在這一亞組中rtPA治療的相對獲益。神經疾病和卒中試驗國家研究所再分析研究結果顯示，rtPA在嚴重卒中（NIHSS＞20分）患者中療效無顯著差異[9]。第三次國際卒中試驗（IST-3）包括146名NIHSS評分＞25分的患者，並且在這一亞組中，與NIHSS評分更低的亞組相比，rtPA的療效並無差異。此外，IST-3試驗顯示，預測預後不良可能性最高的人群治療獲益最多[3]。一項彙總了9項rtPA試驗的分析顯示，在NIHSS評分＞22分的患者亞組中療效無顯著差異[10]。
將這些數據彙總在一起，NIHSS評分＞25分或許不應當阻止醫生對卒中患者使用靜脈溶栓治療。人們應當儘可能地努力對所有符合條件的卒中患者提供rtPA治療。但是，如果單獨的靜脈溶栓還不夠的話，仍然有必要對急性腦卒中的治療進行進一步改進，特別是嚴重卒中患者，他們的預後可能很差。
隨著近期血管內治療腦卒中有效的研究結果勢不可擋地公佈，非常嚴重的前循環缺血性腦卒中患者除了使用靜脈rtPA治療之外，同時應當快速篩選是否存在近端顱內動脈閉塞。這些存在近端閉塞的患者（通常發生在非常嚴重的卒中患者中）應當儘快接受血管內血栓切除治療。這些數據是否可以推斷後循環動脈閉塞的情況則是一個見仁見智的問題。
另一個問題是，嚴重卒中和和近端顱內動脈閉塞患者使用血管內治療但並不進行靜脈溶栓，與血管內治療和靜脈溶栓結合使用相比是否會有更好的臨床獲益，前者在目前被用於急性心肌梗死領域的臨床實踐。目前準備對這兩種治療策略進行對比的一項隨機對照試驗將作為荷蘭急性缺血性腦卒中血管內治療多中心隨機臨床試驗（MR CLEAN）研究的延續而展開。
閱讀更多 當代名醫 的文章
