“心血管造影顯示堵80%，溶栓、裝支架，病人該如何選擇？”

這是來自“悟空問答”的問題，有患者邀我回答。可是回答寫好了一看，問題已過期，回答了很多人也看不到，就寫篇文章吧。

完整的問題是這樣的：

“心血管造影顯堵80%，在我們病人來說，能不裝支架儘量不裝，因為裝了支架要長期吃藥。在溶栓和支架之間，作為病人，我們如果選溶栓的話，是不是比裝支架更好？”

我想題主問題中說的心血管造影應該就是冠狀動脈造影吧。我們就按冠狀動脈造影、支架還是溶栓來說。說說冠脈造影顯示血管堵80%的時候，選擇溶栓還是支架。

首先應該說一下溶栓治療和冠脈支架植入兩種治療的不同之處。因為溶栓（藥物溶栓）和“裝”支架（支架植入）這兩種治療方法，針對的病情、治療的原理以及治療效果都是有區別的。知道了不同，才能在需要時確定我們的選擇。

溶栓，是採用溶解血栓的藥物——溶栓藥物去溶解堵在冠狀動脈裡的血栓。

這種血栓一般是由於動脈血管壁上的粥樣硬化斑塊破裂出血，或者由於血管壁粥樣斑塊表面粗糙、而血液中的凝血系統被激活而附壁形成的。冠脈痙攣（強烈收縮）時也可以誘發血栓形成，但多數是在血管有基礎病變的情況下發生的。外來的血栓可以有，但外來的血栓堵住冠狀動脈的概率比較小。所以，絕大多數的冠脈內血栓是在原有的冠狀動脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂的基礎上形成的（ ）。

如果血栓頻發、又被自溶（體內血液中有凝血和抗凝血的系統），血管沒有完全堵死，就會發生不穩定心絞痛；如果血栓發生快，血管完全堵死了，就會發生急性心肌梗死。在這種情況下，首選直接做冠脈造影、必要時植入支架；沒有條件介入治療的，可以先行溶栓，開通部分血管以挽救生命。

但是，血栓溶解了，狹窄卻還存在。因為藥物溶栓只能溶解血栓，消除不了斑塊。所以這部分病人一般後期還是要做冠脈造影檢查的，一部分人還是要植入支架的。

冠脈支架植入，是用機械的方法開通固定狹窄的冠狀動脈。

冠狀動脈支架植入術，是在冠脈嚴重粥樣硬化固定狹窄、閉塞的情況下，用球囊加壓擴張開狹窄的動脈，在球囊擴張的同時、或者擴張之後植入支架，支撐擴張開的血管，使血管能夠恢復並保持相對正常的管徑，保持持續的血流通暢以保證心肌供血。

因此說，這兩種治療方法針對的病情、治療的原理以及效果是有差別的。另外，溶栓治療和支架植入都有各自的侷限性和禁忌證，有些情況適合溶栓，有些情況適合支架，是要因人而異的。

還有，一般來說，造影報告血管堵（狹窄）80%，是指固定狹窄。血栓堵住血管的影像表現，在造影時看起來是不一樣的。如果冠脈沒有明顯的狹窄，而只是血栓堵住了血管，那是可以採取溶栓、抗凝治療而不需要植入支架的的。

冠狀動脈固定狹窄的病變，不是溶栓能夠解決的。而且冠狀動脈狹窄到了80%，一般是會引起心肌缺血的（除非發展緩慢，側支循環已經建立），臨床上也會出現心肌供血不足、心絞痛表現的，尤其病變是在主要血管，表現可能更明顯。這種情況是需要植入支架使血管恢復通暢的。有些狹窄病變的血管（分叉部位、遠端血管等）需不需要“裝”支架，是要根據具體情況決定的。現在還有測定狹窄遠端血流灌注情況的方法來幫助醫生做出判斷，這些是由介入醫生根據標準、原則和病人的具體情況臨場判斷、決定的。

病人該如何選擇？

在這種情況下，病人和家屬主要是跟醫生很好地溝通，表達自己的想法和顧慮，但具體治療，還是需要聽醫生的，因為專業的問題還是得專業的人來解決。

其實，無論是溶栓還是植入支架，冠狀動脈堵（狹窄）了80%都是要長期服藥的。只是一般冠脈支架術後需要兩種抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷或者替格瑞洛）聯合應用1年，然後改為單藥抗血小板；而溶栓後雙聯抗血小板治療的時間相對比較短。其他降膽固醇的他汀類藥物，已經心肌梗死後用保護心功能、抗心肌重塑的藥物，或者還有降壓、降糖、降尿酸等藥物，都是需要長期服用的（ ）。

所以，溶栓還是支架，顧慮不在於今後是否需要長期服藥上，而在於有利於病情的處理方法和當時當地條件下能做的處理。

不穩定心絞痛、急性心肌梗死時，應該造影、可以造影時及時造影，可放可不放的支架儘量不放，但該放支架時還是要放，及時放（ ）。急性心肌梗死沒條件造影放支架時，及時溶栓治療。