“淋”漓盡致，見“多”識廣：剖析新藥時代造血幹細胞移植策略和地位

12月15日，2018賽諾菲血液高峰論壇在深圳召開。論壇由北京大學人民醫院黃曉軍教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院沈志祥教授、哈爾濱血液腫瘤研究所馬軍教授、法國巴黎皮埃爾與瑪麗居里大學聖安東尼醫院Mohamad Mohty教授共同擔任主席，眾多國內外血液腫瘤領域大咖匯聚一堂，造血幹細胞移植在血液腫瘤中的地位和策略進行了深入研討。

會議現場

論壇的“淋漓盡致”和“多具匠心”篇章由貴陽醫學院附屬醫院王季石教授主持。

王季石教授

在“淋漓盡致”篇章，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院趙維蒞教授和北京大學深圳醫院的張紅宇教授在報告中分別探討了精準治療時代瀰漫大B淋巴瘤的治療策略和造血幹細胞移植在復發難治淋巴瘤中的應用時機。此後蘇州大學附屬第一醫院金正明教授、南方醫科大學南方醫院孫競教授、北京大學腫瘤醫院王小沛教授圍繞上述話題進行了深入研討。

主題報告

精準治療時代瀰漫大B淋巴瘤的治療策略

趙維蒞教授

瀰漫大B淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常見的亞型，是一種具有高度異質性的腫瘤，精準診斷和精準治療對於改善其預後非常重要。瑞金醫院分析顯示，校正IPI（R-IPI）和改良IPI（NCCN-IPI）有更好的預測意義。分子分型是淋巴瘤精準診斷的發展趨勢。

趙維蒞教授指出，中國DLBCL患者可考慮根據年齡及R-IPI評估的危險分層進行分組（R-IPI低危+年齡≤75歲；R-IPI中危+年齡≤60歲，R-IPI高危+年齡≤75歲及年齡>75歲），根據分組選擇R-CHOP的療程數、是否行自體移植（單次及雙次移植）及參加新藥臨床試驗等，以改善各組患者的預後。同時趙教授也指出，未來的DLBCL研究方向將集中在以R-CEOP90方案為基礎進一步改善患者預後，聯合靶向治療改善R-CHOP方案療效及老年組對比青年組、中國患者對比西方國家患者等。

造血幹細胞移植在復發難治淋巴瘤中的應用時機

張紅宇教授

目前，強烈化療再誘導聯合自體造血幹細胞移植（HDT/ASCT)治療是化療敏感難治/復發DLBCL的標準治療策略。對挽救化療敏感患者，HDT/ASCT 仍能明顯改善患者的預後。

如下措施可能有助於進一步提高自體造血細胞移植在難治/復發DLBCL中的療效：①對難治疾病早期識別（NCCN-IPI)；②改變預處理強度，提高對疾病的治療反應率；③針對腫瘤細胞的分子生物學特徵，聯合新藥提高治療的敏感性；④新的免疫治療聯合自體造血幹細胞移植。

動員和採集足夠的幹細胞是自體幹細胞移植成功的關鍵。2018年12月11日，我國批准了一種創新的自體幹細胞動員劑——普樂沙福注射液，用於NHL患者動員造血幹細胞自骨髓進入外周血循環，以供採集並進行自體移植。

普樂沙福是一種CXCR4受體阻斷劑，能夠可逆性結合CXCR4，有效阻斷基質細胞衍生因子-1a (SDF-1a)與CXCR4之間的信號傳導，從而使造血祖細胞從其骨髓基質中的成骨龕 (造血幹細胞定植場所)，釋放至外周血循環。在中國NHL患者中進行的Ⅲ期研究顯示，普樂沙福+粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的療效優於安慰劑+G-CSF，普樂沙福組有更多的患者可達到預期的採集目標及更優的採集數量，使更多的患者成功接受自體造血幹細胞移植。

專家組討論

金正明教授、孫競教授、王小沛教授

討論要點

✦ 要想提高ASCT的療效，首先要動員足夠的幹細胞。目前公認的ASCT動員，還是化療+G-CSF方案。但隨著移植前化療強度越來越大、療程越來越多，化療+G-CSF動員的失敗率越來越高。如果患者經上述方案無法產出足夠的幹細胞，目前臨床的方案是讓患者休息1個月左右，等患者造血功能基本恢復後再次使用G-CSF進行動員，這樣的失敗率較高。一般CD34+細胞數量需達到2×10⁶/kg的標準，才能進行自體移植。

✦ 普樂沙福的作用為阻斷SDF-1α與細胞受體CXCR4的結合，增加造血幹細胞的量和質，其在我國的上市為自體造血幹細胞移植提供了更有效的保障。在普樂沙福上市後，如果預估患者幹細胞動員效果不好，就可以使用普樂沙福。普樂沙福對淋巴瘤自體移植有很好的益處，經大劑量化療後的患者，特別是年齡大造血重建不好者，可以無需等待第一次幹細胞動員無效時再使用，有助於減少患者再次動員、採集過程中所遭受的痛苦以及額外增加的費用。

在“多具匠心”篇章，浙江大學醫學院附屬第一醫院蔡真教授和福建醫科大學附屬協和醫院楊婷教授基於大量國內外研究證據同與會者分享了多發性骨髓瘤的新藥進展和移植經驗，特別是有關新藥時代造血幹細胞移植地位的剖析對臨床實踐有重要借鑑意義。

▼蔡真教授

楊婷教授

蔡真教授回顧了近期多發性骨髓瘤的治療進展，指出自體移植+新藥是多發性骨髓瘤治療的里程碑，大量具有不同作用機制藥物的出現使多發性骨髓瘤的治療方法持續更新，顯著延長了患者的生存期，尤其是新型靶向藥物及免疫治療藥物如CD38單抗、新型蛋白酶抑制劑、XP0-1抑制劑、BCL-2抑制劑、CAR-T等藥物，目前正在進行或已完成的大量研究都在探討如何確保多發性骨髓瘤患者從這些新型治療方案中獲益。

楊婷教授強調，在新藥時代，ASCT在多發性骨髓瘤治療中仍然有重要價值和地位。無論是ASCT、異基因造血幹細胞移植（allo-SCT），抑或單次還是二次移植的決策，都依賴於危險分層。移植候選患者進行誘導治療、ASCT鞏固治療、維持治療，非移植候選患者進行持續誘導治療，最終目的都是儘可能徹底清除腫瘤負荷。研究表明，移植的療效也取決於移植前誘導化療的療效，以硼替佐米為基礎的誘導方案好於不含硼替佐米的方案，但在此基礎上，仍然有進行移植的必要。在復發或難治性骨髓瘤患者中研究顯示，無論是早期ACST還是晚期ASCT，中位PFS都好於不做ASCT。在高危患者中尤其是t（4,14）及del（17p）的患者，二次移植會帶來較大的幫助。移植後的維持治療非常有前景，能夠進一步改善患者的生存預後。

（中國醫科院血液病研究所 趙小利 審校）

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