來源：藥評中心 作者：李幸苗 / 浙江省永康市第一人民醫院藥劑科

相信很多患者在就醫診療過程中，都有過到藥房取一瓶“碘XX”到CT室做造影增強CT的經歷。期間，放射科護士還會請患者或其監護人簽署一份“碘對比劑使用患者知情同意書”，上面詳細描述了使用“碘XX”後可能出現的輕、中、重度不良反應，明確告知可能存在的風險，讓人看了心惶惶猶豫不決，到底要不要做增強CT呢？

其實，醫生護士也同樣對造影愛恨交加，不做麼可能CT成像不清楚，遺漏病灶；做麼又怕患者不良反應中招，風險頗大。下面，簡單介紹一下造影劑，正確使用造影劑，還是可以趨利避害的。

一、為什麼要用造影劑？

“造影劑”，又稱對比劑，是為增強影像觀察效果而注入(或服用)到人體組織或器官的化學制品。

碘對比劑，即平時常說的“碘XX”，主要用於做增強CT和血管造影檢查時用；釓雙胺則用於磁共振成像（MRI）造影；硫酸鋇用於食道、胃、十二指腸的造影檢查，等等。這裡我們主要介紹碘對比劑。

碘對比劑可通過血管途徑（動脈或靜脈）經外周直接注入或經導管注入，注射後隨著血液循環迅速在體內分佈。由於碘對比劑對 X線的吸收衰減能力強，注射後能使心血管系統與周圍組織之間形成良好的影像對比度，清晰地顯示心血管系統的解剖結構及部分功能。

使用造影的目的就是為了使醫學成像更清晰，醫療更客觀科學。目前已成為心血管領域一個不可缺少的藥物。

二、碘對比劑有哪些？

碘對比劑有一定的發展歷史，自50年代三碘苯環研發以來，經歷了從離子型到非離子型、從高滲到次高滲直至等滲的發展過程。其基本結構三碘苯環中的碘原子，充分發揮了超強吸收X線的作用。

常用碘對比劑的分類和理化性質

三、碘對比劑的比較

1. 形態：

一般而言，離子型對比劑能電離陽離子和陰離子，帶有電荷，易干擾人體正常生理過程，而非離子型在體內仍以分子狀態存在，不帶電荷，對人體生理過程干擾少，故非離子型對比劑優於離子型對比劑。

2.滲透壓：

人體的血漿滲透壓為300mOsm/L左右，高滲對比劑的滲透壓高達血漿滲透壓的5-7倍，不良反應相對較多，目前已少用。後來研發的次高滲碘對比劑，滲透壓約為血漿滲透壓的2倍，一直沿用至今，後又進一步降低滲透壓研發出了等滲對比劑（280-320mOsm/L），等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透壓相等，不良反應相對要少。

最新的國際指南及中國相關專家均認為次高滲和等滲對比劑的腎安全性相當，二者均可使用。

3.碘濃度：

對比劑的含碘濃度與顯影效果成正比，碘濃度越大（300-350mg/ml為標準濃度對比劑；>370mg/ml為高濃度對比劑），顯影效果越好，但其不良反應也會相應增加。臨床醫生會根據病情需要，在保證造影質量和手術操作的前提下，使用最小劑量的碘對比劑。

4.黏度：

對比劑的黏度與分子大小、碘濃度成正比，與溫度成反比。對比劑的分子越大（如上表中的二聚體），黏度越高；碘的濃度越高，黏度也越高；溫度升高，則會降低黏度。

黏度較高的對比劑，在血液中彌散慢，顯影效果好，但另一方面又嚴重影響血管內及腎小管內的血流體動力學，引起微循環的血流一過性減慢，增加急性腎損傷的危險。

所以，建議使用碘對比劑之前，特別是寒冷的天氣裡，

四、使用碘對比劑前應該做些什麼？

1.排除絕對禁忌：

甲狀腺功能亢進未治癒患者絕對不能使用碘對比劑。

甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應諮詢內分泌科醫師是否可以使用含碘對比劑，如果可以使用，也建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，並且在使用過程中及使用後密切觀察患者的情況。

注射碘對比劑後2個月內應當避免甲狀腺核素碘成像檢查。

2.評估風險，權衡利弊：

對於既往發生過碘對比劑中、重度過敏樣反應的患者，或具有需要治療的過敏史的患者；

對其他藥物有過敏史；

哮喘患者；

存在腎臟疾病或對影響腎功能的疾病（如糖尿病、高血壓）的患者；

正在使用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率(GFR)藥物的患者；

正在服用某些藥物如精神安定及抗抑鬱藥、白介素 -2β 受體阻滯劑、二甲雙胍等，可增加不良反應的風險。

患者或其監護人應告知醫護人員上述相關信息，醫生會根據患者情況權衡利益與風險，決定是否使用碘對比劑。

3.知情同意：

使用碘對比劑前，醫護應向患者或其監護人充分告知對比劑使用的適應證、禁忌證、可能發生的不良反應和注意事項，並簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”。患方應正確理解碘對比劑過敏樣不良反應的不可預測性和診斷用藥的特殊性，消除疑慮，舒緩心情。

4.過敏試驗：

根據國家藥典規定，無需常規對水溶性碘對比劑進行碘過敏試驗，因為碘對比劑過敏試驗沒有預測過敏樣不良反應發生的價值（過敏試驗結果呈陰性的患者也可能發生過敏樣反應甚至嚴重過敏樣反應，相反，結果呈陽性的患者也不一定會發生過敏樣反應），甚至其本身也可以導致嚴重的不良反應發生。除非產品說明書註明特別要求。注意：

5.水化：

根據患者個體情況進行充分的水化，目的是為了增加腎血流量；降低對比劑的血液粘滯度和滲透性；減少碘對比劑對患者腎的損傷。

動脈內給予碘對比劑者，推薦碘對比劑注射前6-12小時靜脈內補充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氫鈉溶液，不少於100ml/小時；靜脈內用藥者，推薦靜脈補液，或注射對比劑前4-6小時開始口服水或生理鹽水，100ml/小時。也可以聯合應用靜脈補液與口服補液以提高預防對比劑腎病效果。

五、使用碘對比劑後需要做些什麼？

使用碘對比劑後，患者需留觀30 分鐘才能離開檢查室，有些不良反應會發生注射對比劑後1周後，故這段時間患者需關注自身身體狀況，是否有不明原因的噁心嘔吐、皮膚瘙癢、紅疹、胸悶、呼吸困難等過敏樣反應，一旦出現不適應立即就醫。

並且，注射碘對比劑後，患者還需再次充分水化，如靜脈滴注或口服水不少於100ml/小時，持續24小時，以便降低血液粘稠度，增加腎血流量，加強代謝，促使造影劑排出，以減少不良反應發生。

當然，並不是水喝的越多越好，喝水進多出少也容易造成水腫，增加腎臟的負擔。對腎功能不好、有高血壓、糖尿病等慢性病患者，飲水只要比平時正常飲水量多喝一半即可。除了少量多次補水，造影檢查後可多吃流食或者清淡食物，多食五穀雜糧、蔬菜和水果，少食多餐。

六、怎樣對待碘對比劑的不良反應？

再好的藥物也不可能是完美的，藥品不良反應不可避免，關鍵在於如何合理應用。一旦發生藥品不良反應時，要正確對待和處置。

首先要了解的是對比劑引起的急性腎損傷（CIAKI）。

即在排除其他因素的情況下，血管內途徑應用對比劑2-3天內血肌酐水平與基線相比升高25%或0.5mg/dl。CIAKI在一般人群中的發生率較低，為0.6％～ 2.3％。但在具有危險因素的患者中，CIAKI 的發生率會顯著升高。

危險因素包括年齡≥75歲、原有腎功能不全、糖尿病、高血壓、貧血、心力衰竭、使用腎毒性藥物、不完全水化等。這類患者應該根據個人情況，嚴格遵醫囑充分水化，在滿足成像和診斷的前提下，使用最小劑量的碘對比劑。

其次就是碘對比劑的過敏樣反應。

急性過敏樣反應（發生在對比劑注射後1h內），輕者可能只表現為侷限性的蕁麻疹、瘙癢，重者可能會出現瀰漫性顏面和喉頭水腫、支氣管痙攣和呼吸困難，發生過敏性休克甚或呼吸心臟驟停，如不經適當處置，可導致永久性疾病，甚或死亡。

所以，使用碘對比劑的患者一定要觀察自身身體狀況，一旦有上述不適症狀，務必及時告知醫生。據報道，幾乎所有危及生命的對比劑不良反應發生在對比劑注射後20分鐘內，遲發性過敏樣反應（發生在對比劑注射後1h至1周內）大部分是常見的皮膚反應

最後是碘對比劑血管外滲。

一般經過血管注射的藥物都有可能出現血管外滲，原因很多，關鍵是注射時患者一定要配合好護士。輕度外滲一般無需處理，注意觀察，個別疼痛明顯的可局部給予普通冷溼敷；中、重度外滲，即局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死等，則應抬高患肢，促進血液迴流，使用50％硫酸鎂保溼冷敷，24小時後改硫酸鎂保溼熱敷，外滲嚴重者可加服地塞米松5 mg/次，3次/天，連用3 天。

詳細瞭解碘對比劑後，大家是不是心裡有個譜了，不必再憂心忡忡。放鬆心態，緩解緊張焦慮，也是有利於減少不良反應發生的。

[2] 中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組. 碘對比劑使用指南（第2版）. 中華醫學雜誌, 2014, 94(43):3363-3369.

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