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买保险，对客户来说，更为重要的便是理赔。常见的理赔流程包括提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔。再细化一点来讲，有接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档等7个环节。
在初审环节过后，就是调查环节。所谓调查，是指保险理赔调查——是案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步理清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。
如果真的走到调查这一步，保险公司会派出专门的调查人员，对投保人和被保险人进行从主观意图到客观资料等全方位的核实查证。
目前，保险公司一般都是从案件本身的实际风险来确定是否需要启动调查。也就是说当客户申请理赔的时候，假如保险公司发现了可疑的风险点 ，就会启动调查程序。
一、理赔调查的启动要素
1、案件要素
案件要素主要包括：出险的时间、地点、人物、原因、过程、结果。
举一个例子，客户A如果发生了保险事故，本人或受益人来申请保单理赔，保险公司在受理理赔申请的时候，一定会对出险的时间、地点、人物、原因、过程、结果都会有最基本的了解。这样才有利于保险公司对整个理赔案件进行全方位的了解，并对这个案件进行初步分析，如果发现疑点，保险公司就一定会启动调查程序。
2、除外责任
如果说从理赔案件本身上没有发现太多的疑点和问题，接下来保险公司就应该从除外责任方面来排除相关风险。
有些理赔案件的发生，完全符合案件要素的所有的设定，保险事故也是真实有效的。 如果发生这种情况，是否需要调查人员去调查呢？此时，保险公司会对照着合同条款，一项一项地进行除外责任的排除。如果没有证据排除某种除外责任，或以现有的条件无法排除某种除外责任，就会派出调查人员前去调查。
举一个例子，客户B自驾出行，不幸发生交通事故，导致其身故，同时，交通事故一定需要交警进行认定。车上的乘客一般不涉及除外责任，不过，驾驶员会涉及到一些责任免除，比如说酒驾、毒驾、无证驾驶等。类似这种风险发生后，受益人去保险公司申请理赔的话，如果不能排除驾驶员酒驾、毒驾、无证驾驶等除外责任，就需要调查人员与相关的交警或法医去核实，启动调查程序。
3、投保动机
从投保人动机来追寻投保动机。一般在被保险人反复出险或大额出险案件发生以后，可能此时保险公司对整个案件的初审都没有发现疑点，整个保险事故本身都是真实的。
这时，从投保人的投保动机来追寻其是否存在道德风险就比较有必要。追寻投保动机的方法，主要包括寻访业务员或者投保人，了解投保人是否存在主动投保、极限投保、超过自身经济实力的大额投保、在多家保险公司投保的情形等。
举一个例子，在正常情况下，投保人每年支出的总保费都是在自己经济能力可控的范围内，如果保险公司发现投保人的总保费支出远远超过了他的经济可承受范围，这个时候，保险公司就会启动调查程序。
因为保险本身就是风险保障保障，起的最大作用就是未来当客户发生一些重大事故的时候，能缓解他们的经济压力的作用。但如果客户购买保险的保费总支出超出了他的经济可承受范围，这个时候保险公司肯定会怀疑他的投保动机。
4、索赔资料
索赔资料是最常见的启动调查的因素。索赔资料是否齐全、真实、互相印证、互相的逻辑关系等，都需要仔细辨别。
欺诈骗保类的案件，最容易从索赔资料里发现问题。任何疑点如果没有合理的解释和提供更进一步的证明，就需要进行详细调查。
举一个例子，客户C不幸罹患恶性肿瘤前来保险公司报案，提供给保险公司的证明材料中，仅有其住院证明和超声检查报告单，并没有保险公司最需要的活检病理化验单。保险公司要求客户提供，客户并不十分配合。于是保险公司就会启动调查程序。
5、索赔动作
索赔动作反映出索赔人的索赔动机，比如故意的延迟报案、找各种理由或借口故意阻拦理赔人员的调查、理赔过程中轻易表现出愤怒、延迟提交索赔资料、反复催促赔付、主动在理赔金额上作出巨大让步等等。这些索赔动作就很容易能看出索赔人的索赔意图。
如果客户正常地申请理赔的话，一定会严格按照相关部门的理赔流程，提供的充足有效的证明材料，然后询问工作人员正常理赔所需要的时间。如果客户心怀鬼胎，对理赔处理的时间要求很急切，对于保险公司要求提供的材料，也比较敏感（可能该补充的材料无法补充，或者整个事故都是伪造的，无法提供相应的材料），也可能会毫无理由的投诉相应的工作人员，反复地催促。这个时候，通过索赔动作，也可以发现一些蛛丝马迹，启动调查程序。
6、第六感
第六感是标准名称“超感官知觉”的俗称，又称“心觉”，此能力能透过正常感官之外的管道接收讯息，能预知将要发生的事情，与当事人之前的经验累积所得的推断可以无关。
对于经验丰富的理赔人员，第六感也是非常准确的。有时候，第六感也会成为调查人员启动调查的因素。
二、启动调查后，常见的调查手法有哪些？
1、分析已知材料
分析已知材料就是在理赔前，保险公司都会提前掌握这些案件部分的信息，包含报案描述、保单信息、投保信息、调查人员提供电话回访了解的信息。还有的案件是客户已经递交了索赔资料。这些信息是保险公司调查启动的基础，调查启动以后，调查员对这些信息的分析就显得尤为重要了。
分析就是把事物现象概念化，分成比较简单的组成部分，找出这些部分的本质属性和彼此间的逻辑联系。
对案件的已知材料进行分析，以使得某种意义的程序或秩序重新展现出来。
分析材料的方法又分为定性分析和定量分析。
定性分析就是分析理赔案件的本质，也就是通过理赔案件的整体分析、理赔材料的来源和出处，判断他们是不是真实的可靠的。不同来源针的对某一项事实的证明是否存在矛盾，以及客户所提供的材料，是不是存在相互冲突的地方。比如，真实的住院记录在医院肯定是能调取出来的，假的就是不存在在，调不出来的。
定量分析的目的是在案件数据中寻找规律和线索，理赔案件的定量分析主要是针对损失金额和损失程度的量化分析。比如医疗费用的报销比例是不是合理，保险公司扣除费用的比例是不是合规等等。
2、明确调查目标
通过对已经知道的理赔材料的分析，调查人员对案件已经形成了整体的概念，明确知道这个案件存在哪些问题，并且知道从哪些方面进行资料的完善或者补充。
调查目标又分为总目标和分目标。
简单来讲，总目标就是要达成怎样的调查目的，是要核实事故的真实性，还是要冲着拒赔结果去的，还是为了未来在法院的审判中为公司争取更有利的证据。
分目标就是如何完成保险公司最后要达到调查目的的手段，怎样去一步一步地分阶段地完成。
3、提出案件假设
保险的调查是根据调查任务和已知事实，来推测未知事实及可能性的案件材料，以便于采取相应的措施，避免客户骗保成功。
案件假设一般是根据事故的特点、保险责任、被保险人的行为、文书证据中的各种特征和疑点进行的。比如被保险人身故，其受益人来申请保单理赔，对于这种案件来讲，保单受益人只需要提供死亡证明、火化证明等证明材料即可。受益人在申请保险理赔的时候，会表现出气定神闲，表情自然。如果受益人在申请保险理赔的时候，表现得急不可耐，提供的理赔资料存在明显的字迹不清，工作人员询问案件信息的时候支支吾吾，调查人员就会起疑心。此时，保险公司就会启动调查程序，根据客户提供的材料进行分析，并对案件真实性进行有针对性的排查。
提出案件的假设，是调查人员根据相关的案情信息和自身的科学知识，以及实践经验，经过科学的推理，对案件调查中所需要查清的问题和初步的推测，是一种变未知到已知的过程。
案件的假设不是无中生有，它是一种思维方式，需要调查人员在原有材料的基础上充分发挥想象力和推理能力，用以弥补佐证材料的暂时的不足。同时，对已掌握的零散信息和材料，调查人员通过假设把它们有机地统一起来。
三、保险公司理赔调查的主要案件
1、短期内出险的必查
比如，购买终身或长期保险在一年内就出险。或者是刚刚过了等待期的重大疾病保险或医疗险就出险。
2、理赔材料缺少或有问题的必查
比如，重疾险或医疗险的申请理赔材料存在证据不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑。
3、投保前已有既往病史的
现在医疗系统和社保系统全国联网，投保前已经患病的情况，保险公司很容易查到。
4、所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的
这一点主要针对医疗险，比如在治疗的过程中，没有使用常规的药物，而使用了昂贵的药物和治疗手法。
5、投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的
这一点主要针对意外险，因为有的意外险对职业类别是有要求的，超过5类职业的人，只能购买高危职业险，而且保额还相对较低。
6、报案时间过迟的
风险事故发生已经很久了，迟迟不来报案，等到报案的截止时间才来，且解释报案原因过迟原因有疑点。
7、多家公司恶意投保
短期内投保的公司数量很多，累积保额很高。
8、多次申请理赔
投保后，过了等待期，反复数次申请理赔。
其实，在申请理赔的时候，保险公司一般会要求客户签署一份声明，即保险公司可以通过查询职工医保（社保卡）/居民医保/新农合医疗就诊记录、查询医院就诊记录、查询同行业理赔记录，这也是保险公司进行风险把控的重要手段。
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