病毒性心肌炎診療方案
一、概述
病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌侷限性或瀰漫性的急性或慢性炎性病變。臨床表現不一，約89％以心悸(心律失常)為主要症狀。其中輕者為胸悶胸痛、心悸、乏力、噁心、頭暈；重者可發生心力衰竭、心源性休克或猝死。發病前第1天到2周內可伴有發熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等病毒感染症狀。相當於“時行感冒”、“心悸”、“驚悸"、“怔忡"、“胸痛”等病。
二、診斷
(一)疾病診斷
1．中醫診斷標準
參照中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南》 (ZYYXH/T66—2008)。
(1)主要症狀：心悸、胸悶或痛。
(2)次要症狀：氣短、乏力、心煩、頭暈、納差、口乾等。
(3)發病前多有病毒感染。
(4)發病年齡多在40歲以下。
具備2個主症，或1個主症2個次症，結合誘因、年齡即可確診。
2．西醫診斷標準
參照《中華心血管病雜誌》編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組《關於成人急性病毒性心肌炎診斷標準和採納世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關於心肌病定義和分類的意見》(中國循環雜誌一2001年4月)。
症狀與體徵：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染後3周內出現心臟表現，如出現能用一般原因解釋的感染後嚴重乏力、胸悶頭暈、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿一斯綜合徵等。
(二)證候診斷
1.邪毒犯心證：心悸氣短，發熱咽痛，胸悶不舒，納差乏力，舌紅苔白，脈浮數或促。
2.溼熱侵心證：心悸胸悶，寒熱起伏，全身肌肉痠痛，肢體乏力，噁心嘔吐，腹痛洩瀉，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或結代。
3.氣陰兩虛證：心悸不安，胸悶或痛，或咽紅，自汗倦怠，疲乏無力，口乾少津，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細弱。
4.心陽不足證：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質淡胖或淡紫，脈緩無力或結代。
5.氣虛血瘀證：心悸不安，胸悶或心痛，氣短，神疲乏力，舌質淡或青紫，舌苔薄白，脈沉緩、沉澀、緩滑或結代。
(一)中醫辨證論治
1.邪毒犯心證
治法：清熱解毒，佐以活血。
方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、板藍根、山梔子、牛蒡子、丹皮、竹葉、桔梗、赤芍、丹參、甘草等。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：雙黃連口服液、板藍根沖劑等。
2.溼熱侵心證
治法：清熱化溼，寧心安神。
方藥：葛根黃芩黃連湯加減。葛根、陳皮、石菖蒲、茯苓、鬱金、苦參、黃苓、黃連、板藍根等。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
3.氣陰兩虛證
治法：益氣養陰，寧心安神。
方藥：生脈散加減。太子參、黃芪、當歸、麥冬、五味子、丹皮、菖蒲等。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：補心氣口服液、參松養心膠囊、穩心顆粒、榮心丸等。
4.心陽不足證
治法：溫振心陽，寧心安神。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 桂枝、甘草、黨參、黃芪、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸棗仁、茯苓等。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
中成藥：補心氣口服液等。
(5)氣虛血瘀證
治法：益氣養心，活血化瘀。
方藥：參芪合血府逐瘀湯加減。紅參、黃芪、當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、雞血藤、三七(衝)、枳殼等。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫師指導下服用。
(二)靜脈滴注中藥注射液
1.邪毒犯心證可選擇一種具有清熱解毒功效的中藥靜點：如注射用雙黃連、注射用清開靈等。
2.心氣不足證選用黃芪注射液等，氣陰兩虛證選用生脈注射液或參麥注射液等，氣虛血瘀證選用生脈注射液或參麥注射液。
體針：常用穴位有內關、神門、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外關等。以補法為主。每日或隔日1次。對病毒性心肌炎引起的緩慢性或快速性心律失常均可使用。
耳針：常用穴位有心、內分泌、神門、腎、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次3~5穴位按壓，每日3～4次，可用於各期。
(四)護理
起居：居室環境溫溼度適宜，安靜；充分休息，避免勞累。
飲食：戒菸忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚細膩之品；發熱的病人宜少食多餐，可飲開水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯；氣虛者適當的飲食調補，可選用紅棗、蓮子等食品。
情志：重視情志護理，避免情志刺激。
四、注意事項
1.併發症處理
（1）心力衰竭：臨床上若出現心悸不寧，持續不解，喘促倚息不得平臥，動則尤甚，脈微數疾，為心力衰竭表現，應嚴密監護及時控制心衰，中西醫結合搶救
（2）心源性休克：若出現大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色蒼白，煩躁不安，脈微欲絕，血壓低於12kPa(90/60mmHg)，應立即採取抗休克措施，密切觀察血壓、神志變化。
（3）心律失常：若出現嚴重心律失常，如惡性室性早搏、高度或完全性房室傳導阻滯、竇房阻滯者，則有致命危險，須立即請心臟科會診進行搶救。
2.急性期注意休息，一般全休3個月，如有嚴重心律失常、心臟擴大者，臨床休息日期宜適當延長。
3、注意營養，應保持樂觀心態，注意勞逸結合，預防感冒。
五、難點分析及解題思路
病毒性心肌炎是人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異性間質性炎。該炎疾可呈侷限件或瀰漫性；病程可呈急性、亞急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎遷延不愈，可以演變成心肌病。近年來，病毒性心肌炎的發病率有增高的趨勢，而且併發症增多，嚴重影響患者的生存質量及心臟功能，因此如何及時明確診斷及抑制病毒的複製繁殖成為本病的難點。
難點之一：如何防治誤診、漏診
提高警惕與提高診斷技能是防止誤診、漏診的主要對策，因此有必要再次複習有關病毒性心肌炎的診斷方法。我們的思路要點材三：①尋找病毒感染的依據；②尋找心肌炎的依據；③排除非病毒性心肌炎。根據臨床資料以及心電圖檢查、心肌酶譜檢查等，心肌炎的診斷並不困難。臨床較難獲得的是病毒感染的診斷依據，除依據流行病學資料、臨床表現外，尚需要根據病原學診斷的要求尋找病原學依據， 產列方法對明確病毒感染有一定幫助。①血、尿、糞便、咽拭子分離出柯薩奇病毒或其他病毒，及(或)恢復期病人的病毒中和抗體滴度較第一份血清升高4倍(雙份血清應相隔2周以上)，或首次滴度＞640者為陽性，＞320者為可疑。②心包穿刺分離出柯薩奇或其他病毒。③從心內膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢奔陽性，或從心肌活檢組織中查到病毒顆粒。對可疑病例必要時可作心內膜心肌活檢或同位素心肌掃描檢查以協助診斷。心內膜心肌活檢(EMB)經多年來的實踐及不斷改進，已成為一種較為安全、簡便的檢查技術。EMB從組織學上證實心肌炎症的存在，並可對心肌炎與心肌病之間的關係進行深人的探討。同位素檢查用99m鍀焦磷酸鹽或67鎵心肌顯像掃描，心肌炎患者可有部分心肌攝取，此可作為瀰漫性或侷限性心肌壞死或炎症的證據。201鉈心肌掃描也有助於診斷。近年來發展起來的用病毒基因探針的方法檢測活檢心肌組織中存在的病毒基因亦對病毒性心肌炎的診斷具有特殊意義。
六、療效評價
(一)評價標準
療效標準參照1993年衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療病毒性心肌炎的臨床研究指導原則”的療效判定標準。
1.綜合療效判定標準
(1)臨床治癒：臨床症狀、體徵消失，實驗室各項檢查恢復正常。
(2)顯效：臨床症狀、體徵基本消失，心電圖、血清心肌酶基本恢復正常，其他有明顯改善。
(3)有效：臨床症狀、體徵有所改善，實驗室檢查各項指標有一定改善。
(4)無效：臨床症狀、體徵及實驗室檢查均無改善。
2、證候判定標準
(1)臨床治癒：中醫臨床症狀、體徵消失或基本消失，證候積分減少≥95％。
(2)顯效：中醫臨床症狀、體徵明顯改善，證候積分減少≥70％。
(3)有效：中醫臨床症狀、體徵均有好轉，證候積分減少≥30％。
(4)無效：中醫臨床症狀、體徵均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少都足30%。
3.症狀判定標準
(1)臨床治癒：臨床症狀消失。
(2)顯效：l臨床症狀基本消失。
(3)有效；臨床症狀有所改善。
(4)無效：臨床症狀無改善。
4、其他
(1)早搏療效判定標準
臨床治癒：24小時早搏為偶發或完全消失。
顯效：早搏減少80％以上。
有效：早搏減少50—80％。
無效：早搏減少小於50％。
(2)ST段治療前後療效判定標準參照1979年中西醫結合治療冠心病心絞痛、心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》1979年9月上海)
顯效：心電圖恢復至“大致正常”(即“正常範圍”)或達到“正常心電圖”。
有效：ST段的降低，以治療後回升0.05mv以上，但未達到正常水平，在主要導聯倒置T波改變變淺(達25％以上者)，或T波由平坦變為直立。
加重：ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導聯倒置T波加深(達25％以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置。
(二)評價方法
在患者入院和出院當天分別按照疾病判定標準、證候判定標準、症狀判定標準以及其他判定標準進行評價。
審核：蟲哥
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