病 例
李某，男性，74歲。因“頭暈、胸悶、氣短反覆發作15天，加重1天”收住心血管內科。患者半月前出現頭暈、胸悶、氣短等症狀，為陣發性，發作時無視物旋轉感、噁心、嘔吐、耳鳴及聽力下降，肢體活動自如，入院前1天自感胸悶、氣短加重，未訴胸痛。發病以來小便尚可，大便秘結（3-5天1次大便）食慾和精神欠佳。患者有“高血壓”病史10年，血壓平時控制尚可，五年前檢查有右側甲狀腺結節，曾在某市級醫院手術切除，術後甲狀腺功能正常，未服用甲狀腺素類藥物。
【查體】體溫36.5℃，脈搏61次/分，呼吸14次/分，血壓130/80mmHg，表情淡漠，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾溼囉音，心率60次/分，律齊，各瓣區無雜音。腹部無異常，雙手無震顫，雙下肢無水腫。神經系統檢查無異常。左側甲狀腺稍腫大，質軟，左側甲狀腺可觸及結節，隨吞嚥上下移動，甲狀腺未觸及震顫，未聞及血管雜音。無突眼，無脛前水腫。
【實驗室檢查】血常規：WBC 5.08×10^9/L；甲狀腺功能T3：0.2ng/ml（正常值0.79-1.58），T4：0.5ug/dl（正常值5.6-11.29），FT3：0.5pmol/L（正常值1.8-3.8），FT4：0.1pmol/L（正常值0.78-1.86），TSH：78.00mU/L（正常值0.38-5.57）；血脂：甘油三酯（TG）2.35mmol/L，總膽固醇（TC）6.33mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.14mmol/L；血糖：空腹血糖6.5mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%；肝腎功能電解質正常。
【輔助檢查】心電圖提示竇性心律，肢導聯低電壓，左心室肥厚，前間壁ST-T改變；胸部CT示兩肺紋理增加。
【入院診斷】甲狀腺功能減退症（簡稱“甲減”）、高血壓、冠心病。
【治療經過】給予患者抗血小板、調脂、穩定粥樣斑塊及血壓等綜合處理，同時給予優甲樂50ug，qd。一週後患者出現煩躁、失眠、胸悶氣短加重並活動後胸痛、周身不適，主管醫生不解，患者甲減診斷明確，為何給予優甲樂治療後自覺症狀無任何改善，反而加重並出現其他不適，遂請內分泌科會診，內分泌科醫生建議給予患者優甲樂12.5ug，qd，一週後增加至25ug，qd，患者臨床症狀明顯改善，睡眠好，精神轉佳，胸悶、胸痛症狀亦消失。
甲狀腺功能減退症是甲狀腺合成或分泌甲狀腺激素不足或周圍組織利用不足所導致的一系列代謝減退症候群，患病率高達4.6%-17.8%。與健康年輕人相比，由於衰老等因素，老年人的促甲狀腺激素（TSH）水平上限更高，生理病理的特殊性決定了老年甲狀腺減退症的治療有其需要注意的特殊之處，下面筆者結合上述病例並參考文獻，就老年甲減的治療做一簡介，以饗讀者。
問題一
老年甲減患者主要有那些病因？該患者可能的病因是什麼呢？確診病因對治療有何指導意義？
答：老年甲減臨床常見病因包括自身免疫性甲狀腺炎（主要是橋本甲狀腺炎）；甲亢碘131治療後；甲狀腺結節或癌症手術後等。
該老年患者有甲狀腺手術史，雖然具體情況不明，但臨床上經歷甲狀腺手術後，隨著時間的推移，有不少患者會出現原發性的臨床甲減或亞臨床甲減，甲狀腺結節、甲狀腺腺瘤的摘除術，即使術後甲狀腺組織還保留較多也有可能出現這樣的情況。該患者目前甲功檢查結果提示其發生了甲減，從其病因上看與手術有很大關係，但也可能與自身免疫有關，應該進一步檢查甲狀腺自身抗體TPOAb、TGAb等，如果自身抗體滴度很高，常常提示有自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎，因為抗體高的患者在接受手術以後更容易發生甲減。確定病因在預後評估、治療藥物的用量的選擇等方面都有臨床指導意義。
問題二
為何心內科醫生給予該患者優甲樂（左甲狀腺素片）50ug/日治療後其臨床症狀未見改善反而加重？老年甲減治療有哪些注意點？
答：老年甲減由於其自身病理生理的特殊性，如果長期TSH過高，則反饋機制受到抑制，機體對甲狀腺素治療的反應不明顯，用藥後TSH並不能很快下降，而患者也已經暫時適應了這種甲減的狀態，這種情況下用藥劑量增加過快，當患者伴有高血壓、冠心病等基礎疾病時，有時候有可能會誘發心絞痛、甚至心梗，造成不必要的麻煩和危害。
心內科醫生可能考慮本例患者TSH高達78mU/L，認為患者病情較重而給予較大起始劑量，希望能儘快控制病情，結果卻適得其反。事實上老年甲減患者優甲樂的治療一定要從小劑量開始，尤其是有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合併症的患者及病情比較重、年齡偏大的患者，使用優甲樂治療時起始劑量一定要小，通常的做法是：優甲樂從25ug/d開始，不從50ug/d開始，根據患者的情況再做調整。如果年齡較大，有冠心病、心律失常者，還應再減少劑量，從12.5ug/d開始，甚至從6.25ug/d開始。開始替代治療以後，要密切觀察患者有沒有心慌、胸悶、心前區壓榨感、疼痛感等臨床表現，如果沒有相關症狀再繼續增加劑量，每次12.5-25ug左右，逐步提升，年齡越大、病情越重，治療中藥物調整、增加劑量所需要的時間就更長。千萬不可急於求成，誤認為TSH值越高，需要的優甲樂量就越大，通常要求在幾個月之內把病情控制住，不強求很快就控制住，如此才有利於患者治療用藥的依從性和安全性。
問題三
老年甲減的控制目標是什麼？如何進行監測？
答：關於老年甲減的TSH控制目標尚無定論。由於血清TSH水平會隨著年齡的升高而升高，健康老年人血清TSH 97.5%的置信區間上限為7.5mU/L。中國指南未提及，2014年ATA指南指出因正常老年人（65歲以上）TSH值較高，故主張保持較高的TSH值可能比較合適，對於大於70-80歲的患者TSH值可以提高到4-6mu/L。有數據顯示，TSH水平高於傳統參考範圍（0.5-4.5mU/L）的老年人的死亡率較低，健康指數較高。老年人本身容易發生房顫和骨質疏鬆性骨折，一旦甲狀腺素補充不當，會誘發或加重這些情況。故而，許多學者認為老年甲減（尤其是高齡老人）適當放寬TSH控制目標可能比較合適。
甲功檢測：通常甲狀腺激素水平達標前每4-6周檢查1次，達標後6-12月檢查1次；TSH達標前最好4-6周檢查1次，達標後4-6月檢查1次。應注意避免在患者剛剛服下優甲樂的情況下檢查，因為優甲樂本身就是L-T4，如果在服藥2個小時以內取血檢查，會造成假性血L-T4水平偏高，影響療效的評估。
問題四
服用優甲樂有哪些注意事項？
答：因為有些食物或藥物可能會干擾優甲樂的吸收；有些藥物也會影響優甲樂的吸收，如某些鈣片、鐵劑，不能同時服用，所以優甲樂一定要早上空腹吃，20-30分鐘後再吃早餐。在服藥過程中如果發現治療效果不好，除了要考慮劑量是否足夠外還要考慮有沒有干擾因素等。有些老年人會忘記早上吃藥，如果出現這種情況，也可以在中餐前補服。
問題五
答：臨床上甲減都需要治療，但對於亞臨床甲減，一般TSH不超過10mU/L，沒有血脂異常、沒有甲狀腺腫、沒有甲狀腺結節等，可以不治療，老年亞臨床甲減也是如此，如老年人的TSH僅僅輕度升高，在4-6mU/L之間，T3、T4均正常，這種狀態下就不需要治療，尤其是年齡段≥65-70歲的老年人不需要太積極的處理；又比如老年患者TSH輕度升高，沒有甲狀腺腫、沒有血脂異常，即便合併了糖尿病，也可以暫時不用治療；但對於老年人來說，如果存在血脂異常及冠心病的情況，即使遊離T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治療的；如果有甲狀腺結節、甲狀腺腫也需要治療，如果不進行治療，結節會進一步長大。
治療方法與用藥和臨床甲減一樣，在治療的過程中也要不斷隨訪和監測，觀察病情控制的情況及治療是否達標。
結束語
總之，老年甲減患者的治療欲速則不達，一定要掌握用藥劑量宜小，達標過程要慢的原則。
參考文獻：
[1]李開勤,劉曉玲,徐春華.老年甲狀腺功能減退症診治體會[J].中華保健醫學雜誌,2014,16(03):217-218.
[2]賀聃.左甲狀腺素鈉治療老年甲狀腺功能減退綜合徵效果分析及安全性探討[J].中外醫學研究,2019(08):116-117.
[3]中華醫學會內分泌學分會.成人甲狀腺功能減退症診治指南[J].中華內分泌代謝雜誌,2017,33(02):167-180.
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