隨著生育年齡的後移、生活環境的改變和人們對優生意識的提高，門診遇到
複發性流產或者有一次不良妊娠史的病人越來越多，專家們在這方面的研究也越來越深入和進步，與之相關需要的檢查項目也越來越全面，有時我們在門診會碰到這樣的情況：”醫生，我不就自然流產了2次，你怎麼一次性給我開這麼多檢查？”。今天就複發性流產的小知識，給大家普及一下。複發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）的定義：
① 美國生殖醫學學會的標準：2次或2 次以上妊娠失敗。
② 英國皇家婦產科醫師協會的標準：與同一性伴侶連續發生3次或3次以上並於妊娠24周前的胎兒丟失。
③ 我國的標準：將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失稱為複發性流產。
大多數專家認為：連續發生2次流產，其再次出現流產的風險與3次者相近。RSA病因複雜且缺乏特異性臨床表現，在病因診斷過程中需要針對性進行一系列的篩查。
常規從以下八個因素進行檢查：
（一）流行病學因素
我們會詳細詢問病史：夫婦雙方的年齡、體重、月經史、婚育流產史、宮腔操作史、家族史、內科疾病史（比如糖尿病、甲狀腺疾病）、免疫性疾病等。同時依照流產時間順序描述既往流產情況：發生流產時的孕周、有無誘因、特殊伴隨症狀、流產胚胎有無畸形、流產胚胎是否進行過染色體核型分析等。
檢查原因：充分了解病情。臨床上自然流產的發生率為15%～25%，而其中的80%以上為發生在妊娠12 周前的早期流產。RSA的復發風險隨著流產次數的增加而上升，研究表明，既往自然流產史是導致後續妊娠失敗的獨立危險因素，曾有3次以上連續自然流產史的患者再次妊娠後胚胎丟失率接近40%。
（二）解剖結構因素
我們會常規進行B超檢查：明確子宮發育有無異常、有無粘膜下息肉、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。對懷疑存在子宮解剖結構異常者會通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進一步檢查以明確診斷。
檢查原因：子宮肌瘤、粘膜下息肉、子宮先天性畸形、宮腔粘連、宮頸機能不全都可造成RSA。
（三）患者的血栓前狀態
目前，常用於檢測血栓前狀態的指標包括凝血功能檢查[凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]，相關自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]，同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有條件的醫療機構還可以進行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前狀態標誌物的檢測。可以瞭解凝血功能，明確有無血栓前狀態。
檢查原因：血栓前狀態引起自然流產機制不明，普遍認為，妊娠期高凝狀態是子宮胎盤部位血流改變，形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，造成RSA。
（四）遺傳因素
對有RSA史的夫婦會進行外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數目和結構的畸變，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進行遺傳諮詢。如條件允許，建議對其流產物行染色體核型分析。
檢查原因：染色體異常是RSA最常見原因。
（五）內分泌因素
常用的檢查項目有生殖激素水平，即月經第2-4天行性激素五項檢查，排卵後第7～12天檢測孕激素水平了解黃體功能。B超瞭解卵巢儲備功能，必要行AMH及抑制素B的檢查。同時常規檢查甲狀腺功能及空腹血糖，必要時行糖耐量試驗及胰島素釋放試驗。
檢查原因：研究認為，PCOS可增加自然流產的發生率，此類患者出現的高泌乳素血癥、黃體功能不全、高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗均可能導致RSA。未控制的糖尿病及甲狀腺疾病也與RSA有關。
（六）感染因素
詳細詢問既往孕期是否有感染史。現常規一般不對RSA患者常規進行TORCH篩查，但既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測生殖道感染的相關指標。
檢查原因：任何能夠造成菌血症或病毒血症的嚴重感染均可以導致偶發性流產。但生殖道各種病原體感染以及TORCH感染與RSA的發生雖有一定的相關性，但不一定存在因果關係。細菌性陰道炎及黴菌性陰道炎可造成晚期流產或早產。
（七）免疫因素
（1）建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以後胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗β2GP1抗體。對於診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗乾燥綜合徵SSA抗體和抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。
（2）對原因不明確的RSA患者進行自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關係，目前仍缺乏循證醫學證據，不建議常規篩查。
（3）排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂後的不明原因RSA，應當考慮是否與同種免疫紊亂有關。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數量和（或）活性檢查。
檢查原因：RSA的病因半數以上與免疫功能紊亂有關。
（八）其他不良因素
會認真詢問患者是否有除外上述其他不良因素暴露，指導患者在下次妊娠時儘量避免。
總之，複發性流產及一次不良妊娠應予以重視，全面的檢查，忽視它或者未予以全面的檢查可能會導致既往流產關鍵因素的未發現，導致再次妊娠的失敗，此時帶給夫妻雙方身體和精神上的痛苦是無法彌補的。同時我們建議，如果經濟條件可以，同時對僅一次的不良妊娠史極其重視的夫婦，可以行全面詳細的檢查，以減少可能的再次流產所帶來的身心痛苦。
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